Antibiotika kennen weder Gut noch Böse

Verschiedene zugrunde liegende Mechanismen spielen bei der Entwicklung einer Antibiotika-assoziierten Diarrhö eine Rolle. Grob unterscheidet man eine infektiöse und eine nicht-infektiöse oder funktionelle Genese [1, 2].

Es ist wenig überraschend, dass bakterizid oder bakterio­statisch wirksame Stoffe nicht nur den unerwünschten Infektionsauslöser dezimieren — auch die Bakterien der physiologischen Darmflora geraten ins Kreuzfeuer. Eine Störung des mikrobiellen Gleichgewichts kann einerseits zu metabolischen Veränderungen im Darm führen, andererseits auch eine Überwucherung mit Pathogenen wie Clostridioides difficile ermöglichen. Das grampositive Stäbchenbakterium ist aufgrund seiner Fähigkeit zur Sporenbildung besonders tolerant gegenüber Wärme, Austrocknung sowie einer Reihe chemischer Substanzen und kann durch Toxinbildung eine zytotoxische Schädigung der Intestinalzellen auslösen.

Clostridioides-difficile-Infektionen machen zwar lediglich 10 bis 20% der Antibiotika-assoziierten Diarrhöen aus, verursachen jedoch häufig Kolitiden, die mit Bauchkrämpfen, Fieber, Leukozytose, Hyperalbuminämie durch massiven Proteinverlust und charakteristischen Veränderungen der Darmschleimhaut einhergehen. Hauptsächlich sind stationäre Patienten von einer erhöhten Darmkolonisation betroffen. Komplikationen wie toxisches Megakolon, Perforation und auch letale Verläufe sind möglich. Neben einer gestörten Darmphysiologie begünstigt auch die zusätz­liche Einnahme von Protonenpumpenhemmern und nichtsteroidalen Entzündungshemmern das Auftreten einer Infektion [1, 4].

In den meisten Fällen ist eine Antibiotika-assoziierte Diarrhö jedoch nicht-infektiöser Genese und nimmt einen unkomplizierten, selbstlimitierenden Verlauf. Die verringerte Anzahl der „guten“ Bakterien hat zur Folge, dass der intestinale mikrobielle Kohlenhydrat- und Gallensäurenstoffwechsel gestört wird.

Im gesunden Darm bauen die anaeroben Dickdarmbakterien 20 bis 50 Gramm Kohlenhydrate pro Tag durch Fermentation ab. Durch ihren Verlust sammeln sich nicht resorbierbare, unverdaute Kohlenhydrate an, die osmotisch bedingt Flüssigkeit ins Darmlumen ziehen und damit Durchfall verursachen. Auch primäre Gallensäuren, die der Resorption im Dünndarm entgehen und bakteriell gespalten werden, reichern sich an und gelten als Auslöser von Durchfall [1, 2].

Daneben haben einige antibiotische Wirkstoffe auch direkte Auswirkungen auf das Darmepithel, die unabhängig von der antimikrobiellen Aktivität auftreten. Erythromycin interagiert z. B. mit Motilinrezeptoren und steigert so die Darmmotorik. Auch Clavulansäure wird mit einer erhöhten Darmmotilität in Verbindung gebracht [1].

Unkomplizierte Antibiotika-assoziierte Diarrhöen nicht-infektiöser Genese benötigen in der Regel keine spezielle Therapie. Orale Rehydrationslösungen (z. B. Oralpädon^®, Elotrans^®, Saltadol^®) sind insbesondere bei Kindern und älteren Patienten eine sinnvolle Maßnahme, um ein Defizit an Flüssigkeit und Elektrolyten wieder auszugleichen [3]. Prinzipiell können Motilitätshemmer wie Loperamid (z. B. Imodium^®) bei der Behandlung der funktionellen Form hilfreich sein, da jedoch eine Clostridioides-difficile-Infektion ohne Labortests nicht sicher auszuschließen ist, sind diese bei jedem Durchfall unter Antibiose kontraindiziert. Bei Vorliegen des Pathogens besteht aufgrund einer möglichen Toxin-Retention ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines toxischen Megakolons [2,5].

Patienten mit Clostridioides-difficile-Infektionen werden nach Absetzen des auslösenden Antibiotikums bevorzugt mit Fidaxomicin (Dificlir^®, zweimal 200 mg täglich) oder alternativ Vancomycin (Generika, viermal 125 mg täglich) über zehn Tage behandelt. Zusätzlich sollte auf eine ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution geachtet werden. Die antibiotische Therapie erfolgt idealerweise oral, da sich der Erreger auf das Darmlumen beschränkt. Metronidazol, das früher häufiger zum Einsatz kam, ist im Therapiealgorithmus fast gänzlich verschwunden. Studien attestieren dem Nitroimidazol eine vergleichsweise geringere Wirksamkeit [5]. Da Erkrankte große Mengen Bakterien und Sporen mit dem flüssigen Stuhl ausscheiden, sind sorgfältige Hygienemaßnahmen zur Vermeidung von Schmierinfektionen erforderlich [4].

Trotz begrenzter Datenlage ist die Probiotika-Einnahme zusätzlich zum verordneten Antibiotikum eine gängige Praxis, um Durchfall vorzubeugen. Metaanalysen deuten mit moderater Evidenz darauf hin, dass die prophylaktische Anwendung mit einer schützenden Wirkung verbunden ist [3, 6, 7].

Die postulierten Wirkmechanismen sind vielfältig. Diskutiert werden u. a. der Abbau unverdauter Kohlenhydrate, eine verbesserte Barrierefunktion des Darmepithels und eine regulierende Wirkung auf Absorption und Sekretion von Darmflüssigkeiten. Darüber hinaus sollen Probiotika auch direkte Effekte auf die ungebetenen Darmpathogene ausüben: einerseits durch die Produktion antibakterieller Verbindungen und andererseits durch die Abschirmung intestinaler Bindungsstellen [3].

Die Autoren zweier Cochrane-Reviews aus den Jahren 2017 und 2019 stufen eine kurzzeitige Einnahme von Probiotika bei Ausschluss von Kontraindikationen (stark geschwächte oder immunsupprimierte Patienten) als sicher und moderat wirksam ein (eine Auswahl an möglichen Probiotika siehe Tabelle) [7, 8]. Welche probiotischen Stämme in welcher Dosis und Einnahmedauer für eine optimale Schutzwirkung am effektivsten sind, muss in weiterführenden Studien geklärt werden [3].