Kein Antibiotikum ohne Nebenwirkung

Quasi alle Antibiotika haben negative Auswirkungen auf den Magen-Darm-Trakt, da sie auch das Darmmikrobiom angreifen. Diarrhö, Übelkeit und Erbrechen können die Folge sein. Natürlich tritt nicht jede unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) bei jedem Patienten auf. In der Beratung sollte daher stets auch die Häufigkeit beachtet werden, mit der eine Nebenwirkung beschrieben wird. Der Patient verbindet mit den in den Produktinformationen verwendeten Begriffen in der Regel keine konkreten Zahlen und kann daher durch „seitenlange“ Listen unerwünschter Wirkungen auch unnötig abgeschreckt werden. Durchfall, Übelkeit und Erbrechen treten unter Antibiotika-Therapie sehr häufig, also bei über 10% der Anwender, oder häufig, also bei 1% bis 10% der Anwender, auf. Als gelegentlich wird eine UAW bezeichnet, wenn 0,1% bis 1% der therapierten Patienten betroffen sind, als selten eine Häufigkeit von 0,01% bis 0,1%, und sehr seltene Nebenwirkungen treten bei weniger als 0,01% der Anwender, also einem von 10.000 auf.

Amoxicillin hat grundsätzlich ein günstiges Nebenwirkungsprofil und kann auch in Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden. Die bekanntesten und auch häufigsten Nebenwirkungen neben der Antibiotika-assoziierten Diarrhö sind Hautreaktionen. Dabei wird häufig von „Penicillin-Allergie“ gesprochen. Eine echte Allergie hat jedoch nur rund 1% der Deutschen. Es handelt sich dabei um eine IgE-vermittelte Typ-I-Reaktion, in der Regel besteht Kreuz­allergie gegen alle Penicilline. Das Risiko einer allergischen Reaktion ist erhöht, wenn gleichzeitig das Urikostatikum Allopurinol eingenommen wird, sowie bei Personen mit atopischen Erkrankungen wie Heuschnupfen oder aller­gischem Asthma. Auch die topische Anwendung von Penicillinen ist mit einem höheren Allergierisiko verbunden und daher kontraindiziert. Durch Spaltung des Betalactamrings entstehen Abbauprodukte mit stärkerem allergenem Potenzial. Auf eine korrekte Lagerung muss daher bei Penicillinen besonders geachtet werden.

Weitere, nicht-allergisch bedingte Hautreaktionen, die unter Amoxicillin auftreten können, sind Hautausschläge anderer Genese (häufig), Urtikaria und Juckreiz (gelegentlich), in sehr seltenen Fällen auch schwere Hautreaktionen wie Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse oder eine Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS). Bei Einnahme während Infektionen mit dem Epstein-Barr-Virus (Pfeiffer’sches Drüsenfieber, infektiöse Mononukleose) entsteht bei bis zu 90% der Patienten fünf bis zehn Tage nach Einnahmebeginn ein masernartiger Ausschlag (makulo-­papulöse Exantheme). Auch bei anderen viralen Erkrankungen kann das Exanthem auftreten. Bei Verdacht auf eine gleichzeitige virale Infektion sollte die Einnahme von Amoxicillin daher vermieden werden.

Die Ausscheidung von Amoxicillin erfolgt vorwiegend über die Nieren. Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30 ml/min) muss daher die Dosis entsprechend den Angaben in der Fachinformation reduziert werden. Erst 2023 wurde eine akute Nierenschädigung in Verbindung mit Amoxicillin-Kristallurie in die Produktinformationen aufgenommen. Zur Vermeidung muss vor allem bei einer Therapie mit hohen Amoxicillin-Dosen auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Ausscheidung großer Harnvolumina geachtet werden. Hohe Blutspiegel infolge einer eingeschränkten Nierenfunktion oder unter einer Hochdosis-Therapie bringen auch ein Risiko für Krampfanfälle mit sich. Gefährdet sind vor allem Patienten mit bereits diagnostizierter Epilepsie oder mit Hirnhauterkrankungen.

Kopfschmerzen und Schwindel werden als häufige Nebenwirkung von Cefuroxim beschrieben. Gelegentlich können Hautausschläge unterschiedlicher Genese auftreten. Bei bis zu 4% aller Patienten ist eine allergische Reaktion der Aus­löser, von diesen wiederum zeigen 5 bis 10% eine Kreuzallergie mit Penicillinen. Neben weiteren milden cu­tanen Nebenwirkungen wie Juckreiz oder Urtikaria können auch schwere Hautreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom oder DRESS auftreten. Bei ersten Anzeichen, die auf diese starken Nebenwirkungen hindeuten, muss das Antibiotikum abgesetzt werden. Häufig beziehungsweise gelegentlich kommt es unter Cefuroxim auch zu Blutbildveränderungen wie Eosinophilie, Thrombozytopenie oder ausgeprägter Leukopenie.

Wie Amoxicillin wird auch Cefuroxim überwiegend renal ausgeschieden, bei deutlich eingeschränkter Nierenfunk­tion (Creatinin-Clearance < 30 ml/min/1,73 m²) muss die Cefuroxim-Dosis daher angepasst werden. Häufig kommt es unter einer Cefuroxim-Therapie zu einem vorübergehenden Anstieg der Leberwerte, eine eingeschränkte Leberfunk­tion stellt jedoch keine Kontraindikation für das Cephalosporin dar. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollte Cefuroxim laut Fachinformation nur nach sorgfältiger Nutzen-­Risiko-Abwägung angewendet werden. Das Pharmako­vigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin (embryotox.de) hingegen verzeichnet keine Hinweise auf ein fetotoxisches Risiko und bezeichnet Cefuroxim wie auch Amoxicillin als Mittel der Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit.

Cefuroxim-Axetil wird in der Regel zweimal täglich eingenommen, für Erwachsene sind Einzeldosen zwischen 250 und 500 mg üblich. Um eine optimale Resorption zu erreichen, sollten die Tabletten oder der Saft unmittelbar im Anschluss an eine Mahlzeit verabreicht werden. Da der Wirkstoff einen bitteren Geschmack hat, sollten überzogene Tabletten nicht zerkleinert, sondern im Ganzen geschluckt werden.

Wie alle Tetracycline führt Doxycyclin unter Sonnen­bestrahlung sehr häufig zu phototoxischen Reaktionen auf der unbedeckten Haut. Die Symptome sind Erytheme wie beim Sonnenbrand, Hautödeme und Blasenbildung. Seltener können dabei auch die Nägel von Verfärbungen oder Nagelablösungen betroffen sein. Solarien und Sonnenbaden im Freien sollten daher während einer Therapie mit Doxycyclin vermieden werden. Auch nicht-allergische Hautausschläge treten häufig auf. Allergische Reaktionen unter Doxycyclin sind ebenfalls häufig, äußern sich jedoch seltener in Hautreaktionen als bei den Betalactamen. Hypotonie, Angioödeme, Ödeme oder Tachykardie sind hier typische Symptome. Bei schweren, akuten Überempfindlichkeitsreaktionen ist Doxycyclin sofort abzusetzen. Zwischen den einzelnen Tetracyclinen besteht meist eine Kreuzallergie.

Kopfschmerzen und Übelkeit sind als Nebenwirkungen häufig. In seltenen Fällen können sie auf eine gutartige und reversible Steigerung des Gehirndrucks hinweisen. In der Aknetherapie gilt es zu beachten, dass diese Nebenwirkung auch bei Retinoiden auftritt. Mit den beiden Wirkstoff­gruppen sollte daher keinesfalls parallel, am besten mit zeitlichem Abstand therapiert werden. Auch Sehstörungen werden in der Fachinformation als Nebenwirkung von Doxycyclin aufgeführt – zwar als sehr selten, dennoch sollten Patienten angewiesen werden, während der Therapie beim Autofahren und beim Führen schwerer Maschinen vorsichtig zu sein.

Wird Doxycyclin länger als drei Wochen eingenommen, sollten Blut-, Leber- und Nierenparameter überwacht werden. Hintergrund sind gelegentliche Blutbildveränderungen (Leukozytosen, Thrombozytopenie, Neutropenie u. a.) sowie seltene Leber- und Nierenschädigung unter der antibiotischen Therapie. Bei Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen, sollten die Gerinnungsparameter überprüft und die Dosis falls nötig angepasst werden.

Doxycyclin wird einmal täglich in Dosen von 100 bis 200 mg eingenommen. Die Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt wird durch Komplexbildung mit zwei- oder dreiwertigen Kationen vermindert. Bei der Einnahme sollte daher ein zeitlicher Abstand von zwei bis drei Stunden zu entsprechenden Arzneimitteln oder Nahrungsmitteln eingehalten werden. Betroffen sind Präparate mit Calcium, aber auch Milch, Milchprodukte und mit Calcium angereichte Fruchtsäfte, und Magnesium einschließlich Magnesium-haltiger Antazida. Weitere Mineralstoffe, die nicht gleichzeitig eingenommen werden sollten, sind Aluminium, Zink, Eisen und Selen. Auch medizinische Kohle, Colestipol und Colestyramin stören die Resorption des Antibiotikums. Doxycyclin sollte unter Vermeidung der oben genannten Nahrungsmittel morgens mit dem Frühstück, alternativ mit einer anderen Mahlzeit eingenommen werden, um das Risiko von Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt zu minimieren. Keinesfalls sollte die Einnahme abends vor dem Schlafen erfolgen, da Doxycyclin die Speiseröhre schädigen kann. Aus diesem Grund ist auch die Einnahme mit einem großen Glas Wasser wichtig.

^Literatur

^{Ludwig WD et al. Arzneiverordnungs-Report 2023. Springer-Verlag Berlin, 2024}

^{Fachinformationen der Hersteller}

^{Geisslinger et al. Mutschler Arzneimittelwirkungen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 11. Auflage 2020}

^{Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin (Embryotox): Informationen zu Amoxicillin, Cefuroxim und Doxycyclin, Stand 2. Dezember 2024, www.embryotox.de}

^{Gresser U. Amoxicillin-clavulanic acid therapy may be associated with severe side effects - review of the literature. Eur J Med Res 2001;6(4):139-49}