In Schweiß gebadet

Eine sekundäre Hyperhidrose tritt nicht durch natürliche Achselnässe, feuchte Hände oder ein paar Schweißperlen auf der Stirn in Erscheinung und ist auch beileibe kein kosmetisches Problem. Sie äußert sich viel drastischer in Form regelrechter Schweißattacken, die tageszeiten- und temperaturunabhängig auftreten können. Dabei ist weder die Anzahl noch die Größe der Schweißdrüsen erhöht [1]. Im Gegensatz zur primären Hyperhidrose, die örtlich begrenzt in den Achselhöhlen, an den Handinnenflächen, Fußsohlen und / oder kraniofazial auftritt und deshalb auch fokale Form genannt wird, transpirieren Betroffene mit sekundärer Hyperhidrose meist am ganzen Körper (generalisiert) [1]. Die unerwünschte Nässe zeigt sich hier auch gerne großflächig am Körperstamm und den Extremitäten. Nicht selten besteht aufgrund von klatschnasser Kleidung oder Schweißgeruch das Bedürfnis, sich – mehrmals am Tag oder in der Nacht – frischmachen und umziehen zu müssen. Der Leidensdruck ist zumeist hoch, und es kommt zu einer individuell unterschiedlich stark wahrgenommenen Beeinträchtigung der Lebensqualität. Schamgefühle, Ängste und das Dilemma, das ausgeprägte Schwitzen nicht willentlich kontrollieren zu können, führen schließlich zu Einschränkungen im privaten, gesellschaftlichen und beruflichen Leben.

Schwitzen ist eine Reaktion innerhalb des vegetativen Nervensystems. Sie wird immer dann ausgelöst, wenn eine Abweichung vom Sollwert der Körpertemperatur (37° C, bei Fieber höher) registriert wird. Als „Temperaturfühler“ der körpereigenen „Klimaanlage“ fungieren dabei periphere Thermorezeptoren der Haut und thermosensitive Strukturen im Körperinneren. Spezialisierte Neurone im Hypothalamus übernehmen die Aufgaben eines „Thermostats“. „Stellglieder“ bei Kälte sind Maßnahmen zur Wärmebildung, zum Beispiel Muskelzittern und eine Konstriktion der Hautgefäße. Bei Überwärmung reagiert der Organismus hingegen mit einer Dilatation der Hautgefäße und Schweißabsonderung. Betrachtet man nur den Prozess des Schwitzens, laufen folgende Mechanismen ab (siehe Abb. 1): Der im Regulationszentrum ausgelöste Impuls zur schweißtreibenden Abkühlung wandert über autonome Bahnen zu sym­pathischen paravertebralen Ganglien im Rückenmark und von dort postganglionär über sympathische C-Fasern zum Erfolgsorgan, den ekkrinen Schweißdrüsen der Haut [1]. Die Signalübertragung wird dabei durch Acetylcholin vermittelt, eine Besonderheit innerhalb der Peripherie des sympathischen Nervensystems. Der Neurotransmitter bindet postsynaptisch an muskarinische M3-Rezeptoren an der baso­lateralen Membran myoepithelialer Schweißdrüsenzellen und regt diese zur Schweißabsonderung an [2]. Nicht nur thermische, sondern auch emotionale Stimuli können Schwitzen hervorrufen, man denke nur an den „Angstschweiß“. Hier sind es im Blut zirkulierende Katecholamine, die zum Beispiel bei Stress oder infolge einer Angst- oder Schockreaktion rasch Schweißausbrüche auslösen [1, 3].

Hyperhidrose durch Arzneistoffe

Arzneistoffe können über verschiedene, zentrale wie periphere Effekte zu Hyperhidrose führen (siehe Abb. 1), beispielsweise durch Wirkung auf den Hypothalamus oder die spinalen Wärmeregulationszentren, auf die sympathischen Ganglien oder auf die neuroeffektorischen Verbindungen zum Zielorgan, den Schweißdrüsen [4]. Eine Schlüsselrolle spielt dabei der Neurotransmitter Acetylcholin aufgrund der cholinergen Innervation der Schweißdrüsen. Sämtliche Arzneistoffe, die Einfluss auf den Acetylcholin-Stoffwechsel oder dessen Wirkung an postsynaptischen Cholino-Rezeptoren haben, beeinflussen folglich auch die Schweißsekretion. Besonders eindrücklich zeigt sich eine Hemmung der Schweißdrüsenaktivität in Form einer Hypo- oder Anhidrose unter anticholinerger Medikation. Gegenteilige stimulierende Effekte auf die Schweißdrüsen sind z. B. bei der Anwendung von Acetylcholinesterase-Hemmern zu beobachten. Darüber hinaus sind neben zentral wirksamen Analgetika (z. B. Opioide), einigen Antibiotika (z. B. Fluorchinolone), Parasympathomimetika (z. B. Pilocarpin), Gonadorelin-Analoga, Schilddrüsenhormonen, Methylphenidat und Glucocorticoiden insbesondere Antidepressiva für eine vermehrte Schweißbildung verantwortlich.

Wirkstoffvertreter der Klassen selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-­Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNRI) und tricyclische Antidepressiva verursachen dabei in unterschiedlichem Ausmaß häufig bis sehr häufig Hyperhidrose. Für diese unerwünschte Arzneimittelwirkung wurde der Fachbegriff Antidepressiva-induziertes übermäßiges Schwitzen geprägt (antidepressant-induced excessive sweating, ADIES). Verschiedenen Analysen zufolge tritt diese unerwünschte Arzneimittelwirkung bei 5 bis 14% der Patienten auf, die mit Antidepressiva im Allgemeinen behandelt werden [5]. Betrachtet man nur die SSRI, so ist hier etwa jeder Zehnte von der UAW betroffen, bei den SNRI sind es 5 bis 20% der behandelten Patienten [5]. Eine Metaanalyse von 76 Studien mit insgesamt 28.544 Patienten kommt bezüglich der Risikoerhöhung einer SSRI-, SNRI- oder atypischen Antidepressiva-Behandlung im Vergleich zu Placebo zu einem eindeutigen Ergebnis: Sowohl SSRI als auch SNRI zeigen ein ähnlich erhöhtes relatives Risiko für Hyperhidrose (relatives Risiko [RR] für SSRI = 2,93; 95%-iges Konfidenzintervall [KI]: 2,46 bis 3,47 und für SNRI = 3,17; 95%-KI: 2,63 bis 3,82, s. Abb. 2 [5]).

Nach Adjustierung der Daten war das Hyperhidrose-Risiko für Anwender beider Wirkstoffklassen immer noch um das Zweieinhalbfache erhöht. Es konnte kein Zusammenhang zwischen der Dosierung der Arzneistoffe oder dem Behandlungsgrund und dem jeweiligen Abschneiden festgestellt werden. Lediglich Fluvoxamin, Bupropion und das mittlerweile vom deutschen Markt genommene Vortioxetin führten zu keiner Risikoerhöhung im Vergleich zu Placebo. Zu beachten und von einer unerwünschten Arzneimittelwirkung abzugrenzen ist natürlich die Tatsache, dass innere Unruhe, Angsterkrankungen und psychische Belastungen mit vegetativer Übererregbarkeit, unter anderem in Form von Schwitzen, einhergehen können. Umgekehrt können exzessives Schwitzen, dadurch bedingtes Unwohlsein und soziale Isolation psychiatrische Erkrankungen verschlechtern.

Auch wenn nicht im Detail verstanden ist, über welche Mechanismen Antidepressiva zu übermäßigem Schwitzen führen, gibt es grob formulierte Hypothesen. Entscheidend ist, dass mehrere Neurotransmitter, die durch eine antidepressive Therapie beeinflusst werden, in die zentrale Thermo­regulation involviert sind. Im Falle einer SSRI- und einer SNRI-Therapie ist zunächst Serotonin zu nennen, welches eine direkte Wirkung auf Serotonin-Rezeptoren im Hypothalamus ausüben und dadurch die physiologische Thermoregulation stören kann [5]. Dieser Zusammenhang wird durch die Beobachtung gestützt, dass ein durch serotonerg wirkende Arzneistoffe ausgelöstes Serotonin-Syndrom mit Hyperthermie und massivem Schwitzen einhergeht [6]. SNRI können durch zusätzliche Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme periphere adrenerge Rezeptoren stimulieren und so eine Schweißsekretion stimulieren. Tricyclica wie Ami­triptylin, Imipramin und Clomipramin wirken hemmend auf die neuronale Aufnahme von Serotonin und weniger stark ausgeprägt auch auf die neuronale Aufnahme von Noradrenalin [3]. So ist zu erklären, dass unter diesen ausgeprägt anticholinerg wirkenden Substanzen paradoxerweise auch eine Hyperhidrose statt einer Hypohidrose auftreten kann. Eine weitere Untersuchung konnte zeigen, dass das Hyper­hidrose-Risiko unter SSRI, SNRI und atypischen Antidepressiva mit ihrer Affinität zum Dopamin-Transporter (DAT) anstieg [5]. Dopamin ist wie Serotonin in thermoregulatorische Prozesse des Hypothalamus eingebunden. Daher verwundert es nicht, dass sich eine vegetative Entgleisung bei Erkrankungen mit gestörtem Dopamin-Haushalt, wie dem malignen neuroleptischen Syndrom (MNS) oder Morbus Parkinson, in starkem Schwitzen äußert.

Wann und wie handeln?

Nicht immer muss eine antidepressive Therapie, die vermehrtes Schwitzen auslöst, umgestellt werden. Entscheidend ist die Ausprägung der Hyperhidrose und wie sie den Patienten in seinem Alltag belastet. Ein strukturiertes Gespräch kann dann, unter Einbeziehung von Fragebögen wie der Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) und dem in der Dermatologie verbreiteten Dermatologischen Lebensqualitäts-Index (Dermatology Life Quality Index, DLQI), hilfreich sein. Leider befinden sich viele Patienten in einer misslichen Lage, weil z. B. die depressive Symptomatik unter der aktuellen Medikation gut kontrolliert ist oder es länger gedauert hat, das für den Patienten passende Antidepressivum in optimaler Dosierung zu finden. Nagt das Arzneimittel-­bedingte übermäßige Schwitzen hingegen an der Therapiezufriedenheit der Patienten und damit an ihrer Adhärenz oder Persistenz, muss eine Dosisreduktion oder ein Wirkstoffwechsel unbedingt erwogen werden (s. Kasten „Pharmakologisches Management des Antidepressiva-induzierten Schwitzens“). Sollte aber eine Therapieumstellung nicht gewünscht oder machbar sein, könnte die unerwünschte Arzneimittelwirkung bei nicht tolerabler Ausprägung pharmakologisch behandelt werden (bewusste Verordnungskaskade!). Hierfür stehen nur wenige Optionen zur Verfügung. Eine lokale Therapie mit Aluminium-haltigen Antitranspiranzien, Botulinumtoxin-Injektionen oder eine Leitungswasser-Iontophorese kann eine generalisierte Form der Hyperhidrose nicht ausreichend kontrollieren, weshalb diese Methoden vornehmlich bei primärer Hyperhidrose eingesetzt werden [8]. Im OTC-Bereich können Präparate mit synthetischen Gerbstoffen (z. B. Tannolact^®, Tannosynt^®) oder Salbei-Extrakten (z. B. Sweatosan^®) unterstützend angewendet werden, wobei eine Evidenz der Wirksamkeit bei Hyperhidrose nicht eindeutig vorliegt. Ebenso stellt die traditionelle Anwendung von Salbeiblätter-Zubereitungen einen Therapieversuch dar. Zugelassen zur systemischen Therapie der Hyperhidrose sind die Anticholinergika Bornaprinhydrochlorid (Sormodren^®) und bei axillärer Ausprägung Methantheliniumbromid (Vagantin^®). Kontraindikationen und anticholinerge Nebenwirkungen wie Xerostomie, Akkomodationsstörungen, Miktionsstörungen, Obstipation und Kognitionseinschränkungen sind jedoch zu beachten und können therapielimitierend sein. In vielen Fällen kann eine Anwendung dann nicht in Dauertherapie erfolgen, sondern nur situationsbezogen. Einzelne Fallberichte und kleinere Studien konnten unter Oxybutynin, Terazosin, Cyproheptadin, Glycopyrroniumbromid, Aripiprazol und Clonidin eine Abmilderung eines Antidepressiva-induzierten Schwitzens feststellen, sind aber nicht repräsentativ [5, 7]. |