Apothekenpraxis

DAP | In der Substitutionsausschlussliste des G-BA finden sich definierte Wirkstoffe mit zugehörigen Darreichungsformen, für die in der Apotheke kein Austausch auf ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorgenommen werden darf. Doch die Umsetzung in der Praxis birgt nicht selten eine Retaxfalle.

DAP | Bei der Rezeptkontrolle übersehene Formfehler führen nicht selten zu Retaxationen durch die Krankenkassen. Liegt eine Betäubungsmittelverordnung vor, sind besondere Formalien, wie z. B. die Kennzeichnung mit einem „A“ bei Überschreitung der Höchstmenge, zu beachten. Dass sogar die Klein- oder Großschreibung des Buchstabens auf dem Rezept Anlass für eine Nullretaxation geben kann, zeigt der folgende Fall.

DAP | Wenn lieferberechtigte Vertragspartner einer Krankenkasse aufgrund besonderer Umstände oder dringender Fälle die Patienten nicht kurzfristig versorgen können, besteht die Möglichkeit, sich die Versorgung des Patienten auch ohne Vertragsbeitritt von der Krankenkasse ausnahmsweise vorab genehmigen zu lassen. Werden Apotheken dann allerdings nachträglich Monate später retaxiert, obwohl sie vor der Patientenversorgung ­eine schriftliche Genehmigung der Krankenkasse eingeholt hatten, ist dies besonders ärgerlich.

DAP | Zu den Medizinprodukten im Apothekenalltag gehören z. B. Teststreifen, Verbandstoffe und sogenannte Medizinprodukte mit ‚Arzneimittelcharakter‘. Medizinprodukte mit ‚Arzneimittelcharakter‘ werden nur dann von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet, wenn sie in der Anlage V der Arzneimittelrichtlinie des G-BA gelistet sind; für Teststreifen und Verbandstoffe ist eine solche Listung nicht erforderlich. Denn für Teststreifen und Verbandstoffe ist die Erstattungsfähigkeit durch die GKV im Sinne des § 31 SGB V gegeben. Doch wie ist die Erstattung zu beurteilen, wenn sich hinter einem gelisteten Produktnamen mehrere PZNs verbergen? Dazu nähere Informationen im Folgenden.

DAP | Rabattverträge und zu erfüllende Importquoten sind bei der Auswahl des abzugebenden Arzneimittels vorrangig zu beachten. Wünscht ein Arzt allerdings explizit ein bestimmtes Präparat, hat er die Möglichkeit, durch das Aut-idem-Kreuz einen Austausch zu verhindern. Dass es selbst bei so auf den ersten Blick eindeutigen Verordnungen Probleme geben kann, zeigt der folgende Fall.

DAP | Verordnungen über Arzneimittel, die einen der teratogenen Wirkstoffe Lenalidomid, Pomalidomid oder Thalidomid enthalten, sind in der Apotheke nicht alltäglich. Aufgrund ihrer fruchtschädigenden Wirkung sind bei der Verordnung und Abgabe dieser Arzneimittel besondere Vorschriften zu beachten.

DAP | Im nachfolgenden Fall wurde der Versicherte durch die Apotheke im ärztlich gewünschten Sinne mit der benötigten Wirkstärke versorgt, dennoch wurde von der Krankenkasse nur eine geringere, preisgünstigere Wirkstärke erstattet.

DAP | Bei der Belieferung von BtM-Rezepten müssen Apotheken neben den Lieferverträgen auch die gesetzlichen/vertraglichen Vorgaben speziell zum Umgang mit Betäubungsmitteln beachten. Werden Rezepte nicht sorgfältig geprüft, so ist meist eine Retax die Folge.

DAP | Ein verordnetes Importpräparat muss gegen ein rabattiertes Originalarzneimittel ausgetauscht werden, auch wenn die Verordnung mit Aut-idem-Kreuz erfolgte. Dies hat mittlerweile neben vielen Regionalverträgen auch der Verband der ­Ersatzkassen (vdek) in seinem Arzneimittelversorgungsvertrag (§ 4 Absatz 12) klargestellt. Trotzdem müssen bei einer Arzneimittelsubstitution die Vorgaben des jeweiligen Liefervertrags und des Rahmenvertrags beachtet werden und die Verordnungsfähigkeit des Arzneimittels zulasten der GKV muss gegeben sein. Prüfpflicht der Verordnungsfähigkeit durch den Apotheker ist allerdings nicht vertraglich vereinbart.

DAP | Obwohl die Vertragsvereinbarungen hinsichtlich der gesetzlichen Zuzahlungen für Arzneimittel sehr einheitlich und interpretationssicher formuliert sind, sind Apotheken auch in diesem Bereich nicht vor Retaxationen sicher, wie der nachfolgende Fall zeigt.

DAP | Pharmazeutische Bedenken im Einzelfall anzumelden, um einen kritischen Austausch auf ein ansonsten vorrangiges Rabattarzneimittel zu verhindern, ist eines der wesentlichen Rechte, die sowohl der Gesetzgeber als auch die Ver­sorgungsverträge den Apotheken einräumen. Allerdings können ­diese retaxiert werden, wenn die Formvorschriften nicht eingehalten werden.

DAP | Der Rahmenvertrag legt in § 6 Absatz 2 fest, dass das Stückeln in einen bestehenden Normbereich nicht erlaubt ist. Dass diese Regelung jedoch nicht immer sinnvoll ist, zeigt folgende Retaxation.

DAP | Eine „Akutversorgung“ liegt dann vor, wenn das verschriebene ­Arzneimittel nicht verfügbar ist und ein dringender Fall vorliegt, der die ­unverzügliche Anwendung des ­Arzneimittels erforderlich macht.

DAP | Apotheken dürfen Rezepte mit dem Vermerk „Duplikat“ in der Regel nicht beliefern. Doch es gibt durchaus Fälle, in denen zwei identische Verordnungen am selben Tag ausgestellt werden, ohne dass es sich dabei um Duplikate handelt.

DAP | Gemäß SGB V sind rabattierte Arzneimittel vorrangig vor nicht ­rabattierten Arzneimitteln abzugeben, auch wenn diese eine abweichende Menge haben, aber dasselbe N-Kennzeichen tragen. Dennoch gibt es immer wieder Retaxationen, die diesen Bestimmungen nicht ­folgen.

DAP | Eine verordnete Menge eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels nach Stückzahl, darf nach Rahmenvertrag § 6 Abs.2 nur gestückelt beliefert werden, wenn die folgenden Bedingungen erfüllt sind:

DAP | Komplexe gesetzliche und vertragliche Vorschriften machen es den Apotheken zunehmend schwerer, Rezepte exakt zu beliefern und gleichzeitig den Patienten der Therapie angepasst zu versorgen. Zunehmend müssen Apotheker daher auch pharmazeutisch korrekte Arzneimittelversorgungen aus eigener Tasche bezahlen.

DAP | Eine Betäubungsmittel­verordnung unterliegt den gesetz­lichen Vorgaben des Betäubungsmittelrechts. Dennoch scheint der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und Apotheken geschlossene Rahmenvertrag der Versorgung mit einer ärztlich bestimmten Menge an Betäubungs­mitteln (BtM) entgegenzustehen.

DAP | Das Beliefern von Kinder­rezepten gehört ebenso wie die Bearbeitung von Rezepten für Erwachsene zum Apothekenalltag. Hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit zulasten der GKV treten auch hier immer wieder Fragen auf, insbesondere wenn es um die Erstattung von nicht verschreibungspflichtigen Präparaten geht. Daher ist es wichtig, sich mit typischen Retax-Fallen bei der Belieferung von Kinder­rezepten vertraut zu machen.

DAP | Im Rahmenvertrag ist ge­regelt, in welchen Fällen ein ver­ordnetes Arzneimittel gegen ein vergleichbares Rabattarzneimittel ausgetauscht werden muss. Dabei ist zu beachten, dass verschiedene Darreichungsformen mitunter als gegeneinander austauschbar definiert sind, was bei Nichtbeachtung zu Retaxationen führen kann.

DAP | BtM-Verordnungen haben eine achttägige Belieferungsfrist und dürfen somit nur innerhalb von sieben Tagen nach dem Ausstellungsdatum beliefert werden. Legt der Patient das Rezept zu einem späteren Zeitpunkt in der Apotheke vor, so darf das verordnete Arzneimittel nicht mehr abgegeben werden. Besonders ärgerlich sind dann Retaxationen, wenn die Rezeptprüfstelle ein falsches Abgabedatum annimmt, obwohl die Apotheke die Belieferungsfrist korrekt eingehalten hat.

DAP | Werden Rezeptfälschungen nicht bemerkt und das verordnete Arzneimittel auf dem gefälschten Rezept beliefert, so hat dies häufig eine Retaxierung zur Folge. Wird von einem Apotheker eine erkennbare Rezeptfälschung nicht erkannt, hat er keinen Vergütungs­anspruch für die aufgrund des ­Rezeptes gelieferten Medikamente.

DAP | Die Therapiefreiheit des Arztes ist ein hohes Gut, das vom Gesetzgeber geschützt und von den Krankenkassen (in einem gewissen Rahmen) gewährt wird. Trotzdem gilt es für den Arzt, Einschränkungen und Formalien einzuhalten, die sich aus gesetzlichen oder vertrag­lichen Regelungen ergeben.

DAP | Erhält die Apotheke eine Verordnung über eine Packungsgröße eines Arzneimittels, welche keine Normgröße trägt, so stellt sich die Frage nach der Kostenübernahme durch die GKV. Grundsätzlich ist bei solchen Verordnungen zu überprüfen, ob die verordnete Menge oder Packungsgröße zwischen zwei Normbereichen liegt oder oberhalb der größten Messzahl (N_max). Denn wird beispielsweise mit der Verordnung die N_max überschritten, kann es sich um eine nicht erstattungsfähige Jumbopackung handeln. Dennoch lassen sich solche Mengen teilweise auch anderweitig beliefern.

DAP | Ein seit zwei Jahren weitgehend ungeklärtes Problem im Zusammenhang mit der Importquote ist die korrekte Versorgung der seit Juli 2012 durch die neue ärztliche Arzneiverordnungssoftware (AVS) ausgestellten „Import/Reimport“-Verordnungen.

DAP | Verbandstoffe sind mittlerweile ausnahmslos als Medizinprodukte im Handel. Dies veranlasste einige Kassen wohl auch Verbandstoffe mit der Begründung zu retaxieren, das verordnete Medizinprodukt sei nicht in der Anlage V (Liste der erstattungsfähigen Medizinprodukte) zur Arzneimittelverordnung gelistet.

DAP | Die Belieferung und Abrechnung von Rezepten ist unter anderem an die Vorgaben des Rahmenvertrages nach SGB V geknüpft und gilt für Apotheken und Gesetzliche Krankenkassen gleichermaßen. In letzter Zeit berichteten uns allerdings Apotheken vermehrt von Retaxationen „Hersteller-neutraler“ Verordnungen, die aus fehlenden vertraglichen Vereinbarungen resultieren.

DAP | Für die Behandlung von Augenerkrankungen stehen zur Verschreibung häufig Kombipackungen zur Verfügung, die sowohl Augensalbe als auch -tropfen beinhalten. Verschreibt der Arzt hingegen auf der Verordnung beide Darreichungsformen einzeln, stellt sich die Frage, ob in der Apotheke auf die Kombipackung ausgetauscht werden muss. Diese Frage ist nicht immer leicht zu beantworten, insbesondere dann nicht, wenn die Rabattvertragslage unterschiedlich ist.

DAP | Apotheken sind verpflichtet, ein Rabattarzneimittel abzugeben, sofern der Arzt den Austausch nicht durch Setzen des Aut-idem-Kreuzes unterbunden hat. In Einzelfällen kann sich die Apotheke aufgrund pharmazeutischer Bedenken gegen diesen Austausch entscheiden. Dies muss sie allerdings unbedingt auf dem Rezept dokumentieren.