Apothekenpraxis

DAP | Retaxierungen sind ärgerlich, aber umso ärgerlicher ist es, wenn sie auch noch unberechtigt sind, weil die Kasse ihre eigenen Regeln festlegt. Immer wieder werden dem Team des DeutschenApothekenPortals Fragen zur Rechtmäßigkeit erhaltener Retaxierungen zugesandt oder Kollegen im DAP Forum um Hilfe gebeten – wie auch im nach­folgenden Fall.

DAP | Gemäß Rahmenvertrag war und ist ein Austausch bei biotechnisch hergestellten Arzneimitteln nur unter sehr strengen Bedingungen möglich.

DAP | Sogenannte Formfehler ohne wirtschaftliche oder pharmazeu­tische Nachteile sollten seit der letzten Neufassung des bis 30. Juni 2019 gültigen alten Rahmenvertrags nicht mehr retaxiert werden – besonders wenn der Formfehler so offensichtlich ist wie der nachfolgende.

DAP | Seit einigen Tagen ist der neue Rahmenvertrag in Kraft, der vor allem hinsichtlich der Stückelungsregelungen für mehr Eindeutigkeit sorgen soll. Dennoch sollte nicht vergessen werden, dass sich kommende Retaxationen innerhalb der zulässigen Jahresfrist weiterhin auf den alten Rahmenvertrag beziehen werden. Ein wichtiges Thema dabei: Wann ist eine Verordnung eindeutig?

DAP | Eigentlich sollen gesetzliche und vertragliche Regelungen Klarheit bei Rezeptbelieferung und Aut-idem-Austausch schaffen. Der folgende Fall zeigt jedoch, dass selbst klare Regelungen von Krankenkassen unter Umständen nicht beachtet und uminterpretiert werden können. Es geht um den Austausch von Packungen des gleichen Normbereichs.

Mehrfachverordnungen können unterschiedliche Gründe haben: Der Patient benötigt das Arzneimittel ein Leben lang, die Therapie muss für einen längeren Zeitraum durchgeführt werden oder die Dosierung ist so hoch, dass die Arzneimittel­packung nicht sehr lange reicht. Ein häufiges Problem sind therapeutisch benötigte Mehrfachverordnungen, die die Apotheke nicht versorgen darf, wenn sie sie nicht am Ende durch eine Retaxation aus der eigenen Tasche bezahlen will. Den Zwiespalt zwischen ärztlich erwünschter, therapiegerechter Versorgung und der für die Krankenkasse wirtschaftlichsten Abgabe zeigt der aktuelle Retaxfall deutlich.

DAP | Mit dem Begriff Medizinprodukt wird allzu häufig nur die Gruppe der Medizinprodukte mit Arzneicharakter in Verbindung gebracht. Produkte dieser Gruppe müssen in der Anlage V zur Arzneimittelrichtlinie gelistet sein, damit die gesetz­lichen Kassen sie erstatten. Doch es gibt noch andere Gruppen innerhalb der Medizinprodukte, die auch ohne Listung in der Anlage V erstattungsfähig sind. Davon jedoch scheint die eine oder andere Retaxstelle leider nichts zu wissen.

DAP | Verordnungsmengen oberhalb des größten definierten Normgrößenbereichs N_max sind nach wie vor eines der Hauptprobleme zwischen Patient, Arzt, Apotheke und den Rezeptprüfstellen der Kranken­kassen – wie auch im nachfolgenden Retaxfall.

DAP | Seit März 2017 sind Cannabis und Cannabis-haltige Zubereitungen unter bestimmten Voraus­setzungen zulasten der GKV verordnungs- und erstattungsfähig. Bei der Herstellung von Rezepturen auf Basis von Cannabinoiden, z. B. öligen Dronabinol-Tropfen, kommt es jedoch immer wieder zu Differenzen, wenn die Apotheke ein Herstellset abrechnet. Im folgenden ­Retaxfall beharrt die Prüfstelle auf der Taxierung nach Hilfstaxe.

Die Umsetzung des § 6 Rahmen­ertrag, der Vorgaben für die Stückelung macht, sorgt nach wie vor für Fragen, Unsicherheiten – und Retaxationen. Daran ändert auch die Novellierung des § 3 nicht immer etwas, wie die im Folgenden beschriebene Retaxation zeigt.

DAP | Bei Verordnungen von Betäubungsmitteln (BtM) ist der Arzt verpflichtet, eine Gebrauchsanweisung bzw. einen Hinweis auf eine vorliegende schriftliche Anweisung für jedes verordnete Betäubungsmittel anzugeben. Für Apotheken ein wichtiges Detail bei der Rezept­kontrolle: Wird ein BtM-Rezept ohne eine angegebene oder ergänzte Anweisung abgerechnet, kann es zu einer Vollabsetzung kommen, wie der folgende Retaxfall zeigt.

DAP | Die vereinbarte Dokumentation im Falle von Nichtlieferbarkeit ist eines, der Umgang mit Retaxa­tionen seitens der Krankenkasse ein anderes. Es stellt sich die Frage, wann die Krankenkasse in diesem Kontext zu einer endgültigen Retaxation berechtigt ist.

DAP |  Wie oft die Gebühr für die BtM-Gebühr auf einer Verordnung abgerechnet werden darf, darüber sind sich zurzeit der DAV und der GKV-Spitzenverband nicht einig. In letzter Zeit häufen sich Retaxationen, vor allem von Substitutions­rezepten, weil Apotheker die Gebühr pro erfolgter Abgabe abrechnen.

Dass Apotheken gern zur Kasse gebeten werden, selbst wenn sie weder Verursacher der Retaxation sind noch eine entsprechende Vertragsgrundlage für die Beanstandung besteht, ist leider seit Jahren Fakt, wie der vorliegende Retaxfall zeigt.

Schon im Jahr 2009 hatte die AOK einen Rabattvertrag für Omeprazol über N1-Größen mit 15 Stück, N2 mit 28 Stück, N3 mit 56 Stück und N3 mit 98 Stück abgeschlossen. Dies führte letztlich dazu, dass bei Verordnungen anderer Hersteller über 30, 50, 60 oder 100 Stück nicht gegen die rabattierten Präparate mit abweichender Stückzahl ausgetauscht werden durfte. Auch jetzt noch kommt es wegen identischer Packungsgrößen mit unterschied­licher Stückzahl zu Problemen.

DAP |  Für die Abgabe von Arzneimitteln im Rahmen eines Akut­bedarfes bzw. im Notdienst gibt der Rahmenvertrag über die Arznei­mittelversorgung klare Handlungs­anweisungen. Er erlaubt in diesen Sonderfällen beispielsweise die Nichtabgabe von Rabattarzneimitteln mit entsprechender Dokumentation. Diesbezüglich gibt es offensichtlich bei der Versorgung mit Hilfsmitteln Nachholbedarf.

Mehrfachverordnungen sind häufig ein strittiges Thema zwischen Apotheken und den gesetzlichen Krankenkassen. Die neuen Vereinbarungen in § 3 Abs. 1 Rahmenvertrag sollten gerade in den unklaren Fällen Abhilfe schaffen. Doch manche Krankenkassen halten sich nicht an die beschlossenen Regeln, wie der folgende Fall zeigt.

DAP | Der Sinn eines Kostenvoranschlags ist es, von der Krankenkasse vor der eigentlichen Versorgung ihres Patienten eine Genehmigung plus Kostenübernahme zu erhalten. Umso unverständlicher ist es, wenn die Apotheke am Ende die Versorgung widererwartend aus eigener Tasche bezahlt, wie der folgende Fall zeigt.

DAP | Der nach einer DAP-Umfrage häufigste Retaxierungsgrund ist die „Nichtabgabe eines Rabattartikels“. Was aber, wenn der Rabattartikel nicht abgegeben werden durfte, die Kasse aber weiterhin auf ihrer Retaxierung beharrt? Dann wenden sich viele Kollegen ratsuchend an das DeutscheApothekenPortal (DAP), wie auch im folgenden Fall.

Fehlende Angaben auf einem Rezept dürfen gemäß Rahmenvertrag in der Regel nach Rücksprache mit dem Arzt vom Apotheker geheilt werden. Der Zeitpunkt der Rücksprache und Heilung sollte, zusätzlich zur eigentlichen Ergänzung beziehungsweise Korrektur, auf der Verordnung dokumentiert werden. Andernfalls wird – obwohl es sich um eine reine Formsache handelt – schonungslos retaxiert, wie der folgende Fall zeigt.

Die Belieferung von Sprechstundenbedarfsverordnungen ist für Apotheken häufig betriebswirtschaftlich nicht rentabel. Werden diese Verordnungen nun auch noch von der Krankenkasse retaxiert, wird die Versorgung für Apotheken zum Verlustgeschäft.

Eine reine Wirkstoffverordnung bei Wirkstoffen, die einem Substitutionsausschluss unterliegen, kann zu Retaxationen führen, da es sich dabei nicht um eine eindeutige Verordnung handelt. Daher sollten Apotheken bei solchen Verordnungen wachsam sein, das zeigt auch der im Folgenden beschriebene Retaxfall.

DAP | Das sogenannte „Entlass­management“ wurde beschlossen, um die lückenlose ambulante Versorgung der Patienten im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt sicherzustellen.

DAP | Im Rahmen des Schiedsverfahrens trat im Juni 2016 ein neuer Rahmenvertrag in Kraft, der unter anderem das Ziel haben sollte, dass unbedeutende Formfehler, die weder die Arzneimittelsicherheit noch die Wirtschaftlichkeit einer Versorgung wesentlich tangieren, nicht mehr zu Retaxationen führen sollten. Diese Vereinbarung wurde durch den GKV-Spitzenverband für alle gesetzlichen Krankenkassen unterschrieben. Dennoch können die Apotheker von zahlreichen Nullretaxationen aufgrund eines Formfehlers durch die Retaxstellen berichten, die offensichtlich nicht umfassend informiert wurden.

DAP |  Werden Verkaufspreise mit­einander verglichen, obwohl nicht dieselbe Grundmenge zugrundeliegt, können mitunter falsche Schlüsse bezüglich der Wirtschaftlichkeit gezogen werden. Bleibt dies unbemerkt, läuft die Apotheke Gefahr, wegen unwirtschaftlicher Abgabe von der gesetzlichen Krankenkasse retaxiert zu werden.

DAP | Mit den neuen Regelungen in § 3 Rahmenvertrag, die seit Juni 2016 wirksam sind, sollten Retaxationen aufgrund von Formfehlern eigentlich Geschichte sein. Dies ist jedoch leider nicht der Fall: Es werden immer noch Retaxationen ausgesprochen, die zwar auf einem „Formfehler“ der Apotheke beruhen, die der Krankenkasse aber weder einen wirtschaftlichen Nachteil brachten noch Auswirkungen auf die Arzneimittelsicherheit hatten.

DAP |  Ob anstelle eines namentlich verordneten Präparats ein preisgünstigeres Arzneimittel (also zum Beispiel ein Import) abgegeben werden muss, gehört zu den täglichen Abgabeentscheidungen einer Apotheke. Zwar gibt es eindeutige Vertragsregelungen, doch erreichen DAP regelmäßig Retaxationen zu diesem Thema.

Viele Regelungen der Neufassung des Rahmenvertrags im Rahmen des Schiedsverfahrens wurden noch nicht im Detail ausformuliert, um auch weiterhin ergänzende Regelungen in regionalen Verträgen zu ermöglichen.

DAP |  Für den Austausch von biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln gelten strenge Austauschkriterien. Welche Präparate gegeneinander austauschbar sind, ist der Anlage 1 zum Rahmenvertrag zu entnehmen. Im folgenden Fall beanstandete die Prüfstelle einer Krankenkasse, dass die Apotheke auf eine Filgrastim-Verordnung kein ­Rabattarzneimittel abgegeben hatte. Dabei hatte genau diese Krankenkasse in einem früheren Fall zugesagt, derartige Retaxationen nicht mehr auszusprechen.