Apothekenpraxis

Das DeutscheApothekenPortal erreichen täglich vielerlei Anfragen zu Abgabesituationen und Vertragsklauseln, oft aber auch zu Retaxierungen. Eine solche Retaxierung drehte sich um den Zuzahlungs­status und daran vorgenommenen Änderungen.

Klinikrezepte bereiten Apotheken häufig Schwierigkeiten: Oft werden Formalien nicht korrekt umgesetzt, und Rückfragen mit den verord­nenden Ärzten gestalten sich als schwierig. Dennoch müssen die ­gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben beachtet werden, denn sonst kann dies eine Retax nach sich ziehen. Der folgende Retaxfall zeigt, dass Formfehler nach wie vor durch Krankenkassen geahndet werden – auch wenn weder die Arzneimittelsicherheit noch die Wirtschaftlichkeit beeinträchtigt sind.

Viele Anfragen an das Deutsche­ApothekenPortal beschäftigen sich mit der Abrechnung von Mehrkosten. Zudem wird auch über die Retaxierung von Mehrkosten berichtet, wenn diese der GKV in Rechnung gestellt werden.

Um Patienten während der Corona-Pandemie schnell und unbürokratisch mit Arzneimitteln versorgen zu können, wurde im April 2020 die SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung (SARS-CoV-2-­AMVersVO) erlassen. Sie erlaubt während der Corona-Pandemie zahlreiche Ausnahmen von gesetzlichen und vertraglichen Versorgungsvorschriften. Ziel ist die Sicherstellung der Versorgung chronisch Kranker sowie von Patienten in Quarantäne und häuslicher Isolation und die Versorgung der Patienten mit möglichst geringer Anzahl an direkten Kontakten.

Ein Überschreiten der vorgegebenen Abgabefrist ist eine typische Retaxfalle bei der Rezeptbelieferung. Hier ist im Nachhinein auch nicht mehr viel zu retten, wenn solch ein Rezept erst einmal in der Abrechnung gelandet ist. Daher gilt: Vorsicht ist besser als Nachsicht.

Seit Inkrafttreten der SARS-CoV-2-­Arzneimittelversorgungsverordnung (SARS-CoV-2-AMVersVO) am 22. April 2020 erhalten Apotheken unter bestimmten Bedingungen einen Zuschlag für Botendienste. Nun kommt es zu ersten Retaxationen in dieser Sache: Im folgenden Fall war die Krankenkasse der Ansicht, dass sich die Abrechnung der Botendienstpauschale und die gleichzeitig geltend gemachte Akutversorgung widersprechen.

Würde man den Zeitaufwand, den ein Einspruch kostet, gegenrechnen, dann lohnt sich dieser erst ab einem höheren Betrag. Retaxationsbeträge unter 5 Euro sind meist nur lästig und kosten mehr Geld, als man letztendlich zurückerhält. Aber dennoch sollte jede unberechtigte Retaxierung mit einem Einspruch beantwortet werden, denn wähnen sich die Kassen und Retaxstellen erst einmal im Recht, dann sind es in Zukunft vielleicht höhere Beträge, die zu Buche schlagen. ­Außerdem sollen die Retaxstellen sich nicht an den vielen einzelnen Kleinbeträgen bereichern, gegen die sich die Apotheker aus Zeitgründen nicht wehren.

DAP | Für Verordnungen im Rahmen einer künstlichen Befruchtung gelten besondere Vorgaben, zudem sind die Abgaberegeln des Rahmenvertrags zu befolgen. Um einen Überblick zu erhalten, wie bei der Belieferung eines solchen Rezeptes vorzugehen ist, haben wir ein Beispiel aus der Praxis genauer beleuchtet.

Seit Anfang November muss eine Dosierung auf Rezepten angegeben werden. Fehlt diese, kann das ein weiterer Retaxgrund sein. Eine Ergänzung durch das Apothekenteam ist jedoch möglich. Wann und wie die Dosierung anzugeben ist und welche Heilungsmöglichkeiten es gibt, um einer Retaxierung vorzubeugen, erfahren Sie im Folgenden.

Handschriftlich ausgestellte Verordnungen kommen in der Apo­theke immer seltener vor. Gerade wenn die Angaben zum verordneten Medikament nur schwer zu entziffern sind, stellen sie eine Herausforderung dar. Dass aber auch ein schwer lesbares Verordnungsdatum Folgen haben kann, zeigt der nachfolgende Fall.

Mittlerweile gibt es eine sehr umfangreiche Sammlung an Sonder-Pharmazentralnummern, die den Krankenkassen die Abrechnung erleichtern sollen und daher meist unverzüglich in die Apothekenlieferverträge übernommen werden. Dabei stellt sich Apotheken oft die Frage, wie viele Taxzeilen auf einem Rezept zulässig sind.

Vergisst der Arzt das „A“ für das Überschreiten der Höchstmenge auf einem BTM-Rezept zu vermerken, ist das nach wie vor eine häufige Ursache für Retaxationen. Daher sollten alle Apothekenmitarbeiter die korrekte Vorgehensweise und die zugrunde liegenden Gesetz­mäßigkeiten kennen.

Retaxationen – mal gerechtfertigt, oft aber auch nicht erklärbar – sind ein Ärgernis, das jeder Apotheke bekannt sein dürfte. Dass es sich aber lohnt, bei jeder Retax genau hinzugucken und auch mal einen zweiten Einspruch zu wagen, zeigt der folgende Retaxfall.

Die Nichtlieferbarkeit von Arzneimitteln und wie bei einer Nichtverfügbarkeit vorzugehen ist, ist Apotheken leider nur allzu gut bekannt. Das Vorgehen dazu ist im Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V festgelegt. Anscheinend existieren aber neben den zusätzlichen regionalen Arzneiversorgungsverträgen auch noch weitergehende regionale Sondervereinbarungen, wie der folgende Retaxfall zeigt.

Schon bei Erstfassung des Rahmenvertrags Mitte 2016 wurde die Hoffnung geweckt, dass damit viele Retax­probleme der Apotheken ein Ende finden würden. Eines dieser Retaxprobleme erfreut sich bei einigen GKV-Kassen großer Beliebtheit: der Nachweis der Nichtverfügbarkeit oder Nichtlieferbarkeit von Arzneimitteln. Obwohl das Deutsche­ApothekenPortal schon mehrfach über diese Retaxationen berichtete und die Versorgung bei Nichtlieferbarkeit eigentlich rahmenvertraglich für die GKV-Kassen klar geregelt ist, treten immer wieder neue derartige Retaxfälle an die Oberfläche.

DAP | Ein immer wiederkehrendes Retaxproblem ist die Versorgung von Verordnungen mit einem Aut-idem-Kreuz. Teilt die verordnende Arztpraxis dem Patienten mit, dass die Apotheke bei gesetztem Aut-idem-Kreuz genau das verordnete Arzneimittel abgeben muss, hat der Patient meist wenig Verständnis, wenn die Apotheke dennoch nicht das gewünschte Arzneimittel aushändigt.

DAP | Nach § 12 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sind alle Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichtet (Wirtschaftlichkeitsgebot). Ob Ärzte das Wirtschaftlichkeitsgebot einhalten, wird anhand gesetzlich vorgeschriebener Wirtschaftlichkeitsprüfungen­ kontrolliert. Apotheken müssen die Vorgaben des Rahmenvertrags bzw. der jeweiligen Arzneilieferverträge einhalten und können bei unwirtschaftlicher Versorgung eine Retaxation durch die Krankenkasse erhalten. Dass die vertragliche Definition des Begriffs „unwirtschaft­liche Importe“ überfällig war, zeigt der folgende Fall.

Im Oktober 2017 wurde für die reibungslose Anschlussbehandlung beim Übergang von der klinischen in die ambulante Weiterbehandlung das sogenannte Entlassmanagement eingeführt. Dieses hat in der prak­tischen Umsetzung zu zahlreichen neuen Vorschriften geführt, die dem grundsätzlichen Ziel (reibungslose Anschlussbehandlung) leider häufig im Wege stehen.

Mit der neuen Fassung des Rahmenvertrags haben sich viele Klarstellungen – wie die Neueinführung von Definitionen –, aber auch manch neue Fragestellung ergeben. Der nachfolgende Fall stellt eine solche Fragestellung aus der Praxis vor.

DAP | Retaxierungen sind ärgerlich, aber umso ärgerlicher ist es, wenn sie auch noch unberechtigt sind, weil die Kasse ihre eigenen Regeln festlegt. Immer wieder werden dem Team des DeutschenApothekenPortals Fragen zur Rechtmäßigkeit erhaltener Retaxierungen zugesandt oder Kollegen im DAP Forum um Hilfe gebeten – wie auch im nach­folgenden Fall.

DAP | Gemäß Rahmenvertrag war und ist ein Austausch bei biotechnisch hergestellten Arzneimitteln nur unter sehr strengen Bedingungen möglich.

DAP | Sogenannte Formfehler ohne wirtschaftliche oder pharmazeu­tische Nachteile sollten seit der letzten Neufassung des bis 30. Juni 2019 gültigen alten Rahmenvertrags nicht mehr retaxiert werden – besonders wenn der Formfehler so offensichtlich ist wie der nachfolgende.

DAP | Seit einigen Tagen ist der neue Rahmenvertrag in Kraft, der vor allem hinsichtlich der Stückelungsregelungen für mehr Eindeutigkeit sorgen soll. Dennoch sollte nicht vergessen werden, dass sich kommende Retaxationen innerhalb der zulässigen Jahresfrist weiterhin auf den alten Rahmenvertrag beziehen werden. Ein wichtiges Thema dabei: Wann ist eine Verordnung eindeutig?

DAP | Eigentlich sollen gesetzliche und vertragliche Regelungen Klarheit bei Rezeptbelieferung und Aut-idem-Austausch schaffen. Der folgende Fall zeigt jedoch, dass selbst klare Regelungen von Krankenkassen unter Umständen nicht beachtet und uminterpretiert werden können. Es geht um den Austausch von Packungen des gleichen Normbereichs.

Mehrfachverordnungen können unterschiedliche Gründe haben: Der Patient benötigt das Arzneimittel ein Leben lang, die Therapie muss für einen längeren Zeitraum durchgeführt werden oder die Dosierung ist so hoch, dass die Arzneimittel­packung nicht sehr lange reicht. Ein häufiges Problem sind therapeutisch benötigte Mehrfachverordnungen, die die Apotheke nicht versorgen darf, wenn sie sie nicht am Ende durch eine Retaxation aus der eigenen Tasche bezahlen will. Den Zwiespalt zwischen ärztlich erwünschter, therapiegerechter Versorgung und der für die Krankenkasse wirtschaftlichsten Abgabe zeigt der aktuelle Retaxfall deutlich.

DAP | Mit dem Begriff Medizinprodukt wird allzu häufig nur die Gruppe der Medizinprodukte mit Arzneicharakter in Verbindung gebracht. Produkte dieser Gruppe müssen in der Anlage V zur Arzneimittelrichtlinie gelistet sein, damit die gesetz­lichen Kassen sie erstatten. Doch es gibt noch andere Gruppen innerhalb der Medizinprodukte, die auch ohne Listung in der Anlage V erstattungsfähig sind. Davon jedoch scheint die eine oder andere Retaxstelle leider nichts zu wissen.

DAP | Verordnungsmengen oberhalb des größten definierten Normgrößenbereichs N_max sind nach wie vor eines der Hauptprobleme zwischen Patient, Arzt, Apotheke und den Rezeptprüfstellen der Kranken­kassen – wie auch im nachfolgenden Retaxfall.