Ein Patient mit Rückenschmerzen

1. Kapitel

In der Klinischen Pharmazie dreht sich alles um den Patienten, um Leitlinien und um das klinische Ergebnis. Bearbeiten Sie mit uns diesen Patientenfall und erlernen Sie so zusätzliches Wissen in Klinischer Pharmazie.

Lernziele

In diesem Artikel lesen Sie:

• welche therapeutischen Ansätze bei der Behandlung von Rückenschmerzen leitliniengerecht und sinnvoll sind;
• wie Sie die ärztliche Therapie unterstützen können;
• wie Sie zu den einzelnen Medikamenten beraten können und
• welche zusätzlichen Maßnahmen für den Patienten sinnvoll sind.

Der Patient

Herrn Eiserfeld wird angeboten, über seine Medikamente zu sprechen. Aber er möchte eigentlich einfach nur seine Arzneimittel abholen, „mit den ganzen Tabletten komme ich schon klar, das klappt schon“. Mit dem Hinweis, man könne sich ja nach zwei Wochen nach Einnahme der neuen Dosierung für Lercanidipin treffen und dann einen Einnahmeplan erstellen und dabei vielleicht eine Lösung für das Sodbrennen finden, ist er jedoch zu überzeugen. Es wird ein Termin vereinbart und Herrn Eiserfeld schriftlich mitgegeben. Er wird ebenfalls gebeten, zu diesem Termin alle Arzneimittel, die er einnimmt, mitzubringen, auch solche, die er nicht in der Apotheke gekauft hat. Zusätzlich bietet man ihm an, ihn einen Tag vorher telefonisch an den Termin zu erinnern. Zudem soll er, wenn möglich, seine Krankheiten aufschreiben sowie seine Medikamente und wie er sie einnimmt, denn einen Einnahmeplan hat er nicht. All das könne er in den nächsten drei Tagen in der Apotheke abgeben.

Schon am folgenden Tag erscheint er in der Apotheke und reicht eine Aufstellung seiner Medikamente ein, dazu einen Entlassbrief aus dem Krankenhaus. Grund für den stationären Aufenthalt war die Entfernung eines Blasenkarzinoms.

Wie lautet das Therapieziel für den Patienten?

Das größte Problem für AE sind zurzeit seine Rückenschmerzen. Die Schmerzen zu lindern und eine gewisse Beweglichkeit wieder herzustellen, ist für ihn von zentraler Bedeutung. Das würde seine Lebensqualität entscheidend verbessern. Wichtig sind in diesem Zusammenhang seine Co-Erkrankungen Hypertonie, periphere arterielle Ver- schlusskrankheit und auch die Dyslipidämie. Bei diesen Erkrankungen ist eine regelmäßige, moderate Bewegung der Grundpfeiler der nicht-medikamentösen Therapie [1–3].

Schädigendes Verhalten sollte unterbunden und ein gewisses Krankheitsverständnis gefördert werden. Ein langfristiges Ziel der Therapie muss zudem sein, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit zu verhindern [4].

Klinische Pharmazie

• Bei der Therapie ist – nach Ausschluss kausaler Ursachen (sog. „Red Flags“ wie Fraktur, Tumor, Infektion, Radikulopathien/Neuropathien, Prolaps oder eine rheumatische Erkrankung z.B. Morbus Bechterew) – zu differenzieren, ob es sich um einen akuten oder chronischen unspezifischen Kreuzschmerz handelt. Besteht der Schmerz länger als 12 Wochen, so spricht man von chronischem Kreuzschmerz.
• Patientinnen und Patienten müssen bei der Therapie aktiv mitarbeiten.
• Psychosoziale Faktoren (Arbeitsumfeld, familiäres Umfeld, Krankheitsverständnis) sind bei den Therapieansätzen zu beachten.
• Bei chronischem Kreuzschmerz ist ein interdisziplinärer Ansatz von Pharmakotherapie, Psychotherapie und Physiotherapie erforderlich. Ein Informationsaustausch zwischen den einzelnen Berufsgruppen ist notwendig.
• Je nach akutem oder chronischem Zustand kommen Paracetamol und NSAR zum Einsatz. Bei chronischen und / oder stärkeren Schmerzen können auch Opioide und Opiate eingesetzt werden. Trizyklica, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) und Benzodiazepine finden in bestimmten Fällen ebenfalls Anwendung. SSRI und Antiepileptika sind beim unspezifischen, chronischen Kreuzschmerz nicht geeignet.

Pharmakotherapie bei unspezifischen Rückenschmerzen

Kreuzschmerzen sind einer der häufigsten Gründe für einen Arztbesuch. Die Kosten für Diagnostik und Therapie sind daher auch relativ hoch, genauso wie die sich daraus ergebenden indirekten Kosten für Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung [4]. Die meisten Fälle von unspezifischen Kreuzschmerzen können ohne eine Operation behandelt werden. Bei der Behandlung werden Analgetika eingesetzt, bestehende Entzündungen gegebenenfalls reduziert, der Rücken insgesamt gestärkt und die Funktion wiederhergestellt.

Analgetika

Nicht-steroidale Antirheumatika. Die meisten Leitlinien empfehlen Paracetamol als Analgetikum mit bis zu maximal 3 g pro Tag, jedoch nur für kurze Zeit [5, 6]. In neueren Studien wird allerdings die Wirksamkeit von Paracetamol besonders bei akuten Rückenschmerzen infrage gestellt [7].

Bei eventueller Inflammation ist der Einsatz von klassischen NSAR eine sinnvolle Option. In der Selbstmedikation können Ibuprofen (3 × 400 mg/d), Naproxen (2 × 250 mg/d) oder Diclofenac (3 × 25 mg/d) eingesetzt werden. Bei unzureichender Besserung der Symptome soll nach drei Tagen zum Arztbesuch geraten werden. Bei Abgabe der NSAR sind auf jeden Fall die Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen zu beachten. Ebenfalls in der Selbstmedikation möglich ist die Anwendung von topischen Analgetika mit Präparaten, die Diclofenac, Ibuprofen oder andere NSAR enthalten. Hier ist jedoch zu beachten, dass bei sehr großflächiger Anwendung, wie am Rücken, auch wirksame Blutspiegel erreicht werden können. Wärmende Salben oder Pflaster können sowohl zu einer moderaten Schmerzstillung als auch zur Muskelentspannung beitragen. Zu bedenken ist bei allen topischen Arzneimitteln, dass keine Anwendung auf geschädigter Haut stattfinden darf. Wärmepflaster sollten nicht im Bett getragen oder gleichzeitig mit Wärmekissen angewendet werden. Bei unzureichendem Ansprechen kann der Arzt die Tagesdosis von Ibuprofen auf 2400 mg, von Naproxen auf 1250 mg oder Diclofenac auf 150 mg erhöhen. Bei gastrointestinalen Risiken, zu denen beispielsweise auch ein höheres Lebensalter zählt, ist die Komedikation mit einem PPI auf jeden Fall anzuraten. Werden NSAR nicht vertragen, ist bei Beachtung der Kontraindikationen (Herzerkrankungen, Nierenfunktion), auch die Verordnung der COX₂-Hemmer Celecoxib (bis 2 × 200 mg) und Etoricoxib (1 × 60 mg) möglich.

Opioide und Opiate. Spricht der Schmerz nicht auf Paracetamol oder NSAR an, können schwache Opioide wie Tramadol und Tilidin/Naloxon in Betracht gezogen werden. Bei stärkeren Schmerzen ist auch der Einsatz von Opiaten wie Morphin, Hydromorphon oder Oxycodon möglich. Diese Substanzen sollten, um die Suchtgefahr zu reduzieren, in einer retardierten Galenik verwendet werden. Auch ist zu bedenken, dass die Einnahme nach einem festen zeitlichen Schema erfolgen sollte und, insbesondere bei Opioid-naiven Patienten, aufdosiert werden muss. Der Einsatz ist in regelmäßigen Abständen zu reevaluieren.Konnte keine Funktionsverbesserung infolge einer Schmerzreduktion erzielt werden, so sind diese Arzneimittel spätestens nach zwölf Wochen wieder abzusetzen. Auf die gleichzeitige Anwendung notwendiger Komedikation wie Laxanzien ist ebenfalls zu achten. Von einigen Schmerzspezialisten wird der Einsatz der Opioide/Opiate kritisch gesehen, da sie eher eine Verschlechterung des Schmerzes bzw. eine Hyperalgesie befürchten [6]. Pflaster mit Fentanyl und Buprenorphin sollten bei strenger Indikationsstellung nur vorsichtig eingesetzt werden.

Muskelrelaxanzien. Muskelrelaxanzien werden sowohl beim akuten als auch beim chronischen unspezifischen Kreuzschmerz eingesetzt und zwar dann, wenn nicht-opioide Analgetika und/oder nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht greifen. Eingesetzt werden zentral-wirksame Substanzen zur Senkung des Muskeltonus. Laut Leitlinie kommen Methocarbamol, Orphenadrin, Tizanidin oder auch Benzodiazepine infrage. Tolperison war ebenfalls eine Therapieoption. Die Substanz ist aber aufgrund möglicher schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen vor dem Hintergrund eines nur schwach belegten Nutzens seit vergangenem Jahr für diese Indikation nicht mehr zugelassen. Die Behandlungsdauer sollte zwei Wochen nicht überschreiten. Nebenwirkungen sind häufig Mundtrockenheit, Schwindel, Müdigkeit und bei älteren Patienten eine erhöhte Sturzgefahr [8]. Bei Benzodiazepinen ist das Abhängigkeitspotenzial zu bedenken sowie die Gefahr von Doppelverordnungen, da diese Substanzen häufig bei Älteren auch als Schlafmittel eingesetzt werden. Auch wenn Flupirtin in der Leitlinie abgelehnt wird, zeigt es in der Praxis, besonders zu Therapiebeginn, eine gute Wirksamkeit, da bei länger bestehenden Problemen nicht nur Schmerzen, sondern auch Verspannungen resultierend aus der Schonhaltung mit zu behandeln sind. Flupirtin sollte jedoch nur kurzfristig (14 Tage) unter Monitoring der Leberwerte und nicht als Monotherapie eingesetzt werden.

Antidepressiva. Generell werden in der Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin und Clomipramin eingesetzt, meist in niedriger Dosierung. Studien, die eine explizite Wirkung beim Kreuzschmerz belegen, gibt es jedoch nicht [9]. Der Einsatz dieser Substanzen, der im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes erfolgen sollte, ist besonders sinnvoll bei gleichzeitig vorliegender Depression. Kontraindikationen und Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Harnverhalt, Erregungsleitungsstörungen, Hypotension, Engwinkelglaukom und Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit. Ein häufiges Problem beim Einsatz dieser Substanzen ist Gewichtszunahme. Duloxetin, ein SNRI, das mit weniger Gewichtszunahme assoziiert ist, kann als weitere Behandlungsoption in Betracht gezogen werden.

Weitere Arzneistoffe. Arzneistoffe, die nicht zur alleinigen Behandlung und nicht primär bei unspezifischem Kreuzschmerz eingesetzt werden sollten sind: Flupirtin, Gapapentin, Pregabalin, Carbamazepin, perkutane Arzneimittel, intramuskulär (i.m.) injizierte Analgetika. Intravenöse Analgetika und Glucocorticoide oder Mischinfusionen sind bei einer radikulären Komponente jedoch durchaus indiziert, ebenso wie der Einsatz von Antiepileptika bei neuropathischer Schmerzkomponente.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Vor allem um einer Chronifizierung des Schmerzes entgegenzuwirken, muss dem Patienten von Bettruhe abgeraten werden. Körperliche Aktivität ist die effektivste Möglichkeit, die Heilung zu beschleunigen. Erhalt und Aufbau von Muskelstärke sind besonders für diese Patientengruppe von hoher Bedeutung. Die Aktivitäten sollten sich dabei am funktionellen Status und den Präferenzen des Patienten orientieren [10, 11]. Sinnvolle Aktivitäten sind Stretching, Schwimmen, Walking oder auch Yoga. Krankengymnastik bzw. spezielle Bewegungstherapie ist nur beim subakuten/chronischen Kreuzschmerz indiziert. Unter besonderen Umständen kann bei dieser Form des Kreuzschmerzes auch Akupunktur angedacht werden. Alle anderen Optionen wie TENS oder Massagen haben keine belegte Wirkung, werden aber subjektiv als wohltuend empfunden und sind daher gerade zu Beginn der Therapie als Entspannungsmaßnahme gut einsetzbar.

Stellt sich nach sechs Wochen optimaler Behandlung der Rückenschmerzen kein Therapieerfolg ein, ist ein multimodaler Ansatz notwendig. Hierbei handelt es sich um ein zeitlich abgestimmtes Vorgehen basierend auf Pharmakotherapie, Edukation, Bewegungstherapie sowie einer verhaltenstherapeutischen Komponente. Grundvoraussetzung ist jedoch die Einsicht des Patienten und seine Kooperationsbereitschaft [12].

2. Kapitel

Umfassende Medikationsanalyse

SOAP. Zunächst erstellt der Apotheker eine Kurzbeschreibung des Patienten und berücksichtigt seine Hauptbeschwerden. Dann sichtet er die Daten des Patienten. Er prüft die relevanten Laborwerte und Vitalparameter. Anschließend formuliert er die Ziele anhand der Leitlinien und gibt eine konkrete und verbindliche Empfehlung. Dazu schlägt er Parameter vor, mit denen die medikamentöse Therapie überwacht und eingestellt werden kann.

1. Kurzbeschreibung des Patienten (S)

Alfred Eisermann ist ein 73-jähriger Patient mit subakutem/chronischem unspezifischem Kreuzschmerz. Des Weiteren leidet er an Hypertonie, Gicht, COPD, Hypercholesterolämie und peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Vor zwei Monaten war außerdem ein Blasenkarzinom operativ entfernt worden. Sein Blutdruck ist leicht erhöht, er klagt über Sodbrennen und ist mit dem aktuellen Gesundheitszustand nicht zufrieden.

2. Objektive Parameter und relevante Ziele (O)

Der Patient leidet unter starken Schmerzen bei Bewegung (9 von 10 Punkten auf der Visuellen Analogskala VAS), leicht erhöhtem Blutdruck (152/91 mmHg), erhöhtem LDL-Cholesterol (175 mg/dl) und leichtem Übergewicht (BMI 29 kg/m²). Alle weiteren Werte siehe Kasten „Diagnosen, Medikation und Laborwerte“ (Kapitel 1).

Anzustreben sind eine Schmerzreduktion auf 3 von 10 in Bewegung, ein LDL-Cholesterol-Wert von unter 100 mg/dl aufgrund der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, eine Gewichtsreduktion auf einen BMI unter 27 sowie eine Verringerung des Alkoholkonsums.

3. Befund (A)

Leitlinien

Die Leitlinie empfiehlt die Einnahme von Opioiden, wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken. Eine Therapie mit Tilidin/Naloxon zu beginnen wäre also an dieser Stelle leitliniengerecht. Startdosis sollten 50/4 mg alle zwölf Stunden sein. Ist keine ausreichende Schmerzreduktion zu erzielen, wird die Dosis auf zweimal 100/8 mg alle zwölf Stunden gesteigert. 600 mg Tilidin pro Tag sind das Maximum. Auch benötigt der Patient eine Abklärung der sogenannten „Red Flags“ (siehe Seite 52). Gleichzeitig sollte ein Programm zur Bewegungstherapie mit dem Patienten abgesprochen werden. Schonung oder sogar Bettruhe müssen vermieden werden.

Bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit ist ein LDL-Wert von unter 100 mg/dl erstrebenswert. Herr Eisermann hat einen Wert von 175 mg/dl. Somit ist eine Reduktion um 43% notwendig. Dies kann mit 80 mg Pravastatin, 20 mg Atorvastatin oder 5 mg Rosuvastatin erreicht werden. Außerdem sollte eine Therapie mit 100 mg ASS einmal täglich begonnen werden.

Obwohl der Patient derzeit keine akuten Beschwerden hat, sollte zur leitliniengerechten Behandlung der COPD für den Bedarfsfall ein kurzwirksames Betasympathomimetikum verordnet werden.

Interaktionen (nach klinischer Relevanz sortiert)

Valsartan und Ibuprofen/Meloxicam. Bei dauerhafter Einnahme von NSAR und Antihypertonika im Allgemeinen, besonders aber bei AT₁-Antagonisten, kann es zu einer Verminderung der Blutdruck-senkenden Wirkung kommen bei gleichzeitiger Zunahme der Nephrotoxizität. Mit Lercanidipin, einem Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ, sind diese Probleme in deutlich geringerem Ausmaß zu erwarten. Herr Eiserfeld nimmt Ibuprofen auch schon mal bis zu viermal täglich zusätzlich zu Meloxicam. Das gibt er auf Nachfrage zu. Dies kann eine Erklärung für die erhöhten Blutdruckwerte sein. Daher ist eine Umstellung auf ein retardiertes Tilidin/Naloxon-Präparat in einer Dosierung von 50/4 mg alle zwölf Stunden und ein Absetzen der NSAR zu empfehlen. Ist eine zusätzliche Selbstmedikation mit einem Analgetikum z.B. bei Kopfschmerzen oder Grippe notwendig, sollte der Patient Paracetamol einnehmen.

Meloxicam und Ibuprofen. Der gleichzeitige Einsatz von zwei NSAR führt nicht zu einer besseren Analgesie, aber zu mehr Nebenwirkungen wie Nierentoxizität und erhöhter Blutungsneigung. Ein weiteres Argument für den Wechsel auf ein Opioid.

Ginkgo biloba und Ibuprofen. Die gleichzeitige Einnahme kann unter Umständen zu einer erhöhten Blutungsneigung führen. Verstärkt wird dieser Effekt durch die Einnahme von Meloxicam.

Handhabungsprobleme

Die Handhabung des Handyhalers und die Inhalationstechnik sollten kontrolliert werden. Auch für die Anwendung des kurzwirksamen Betasympathomimetikums muss eine entsprechende Schulung erfolgen.

PRISCUS-Liste

Meloxicam ist geriatrisch ungeeignet und steht daher auf der PRISCUS-Liste. Durch das Ansetzen von Tilidin ist Meloxicam nicht mehr notwendig und kann abgesetzt werden.

Einnahmeintervall problematisch

Lercanidipin soll aufdosiert und dazu zweimal täglich eingenommen werden. Bei einer Halbwertszeit von ca. 30 Stunden ist aber eine einmal tägliche Gabe ausreichend. Da Lercanidipin um Wirkungsschwankungen zu vermeiden, nüchtern eingenommen werden muss, erleichtert eine einmalige Gabe die Adhärenz.

Ibuprofen wird von Herr Eiserfeld manchmal viermal täglich eingesetzt. Bei der Halbwertszeit von acht bis zehn Stunden ist das nicht notwendig. Für die Selbstmedikation sind ohnehin nur drei Tagesgaben zugelassen.

Doppelmedikation

Unser Patient bekommt mit Ibuprofen und Meloxicam zwei COX-Hemmer. Auch wenn es sich bei Meloxicam um einen selektiven COX₂-Hemmer handelt, ist eine Therapie mit zwei Wirkstoffen aus der gleichen Substanzklasse zur Schmerztherapie nicht zielführend und kann zudem zum vermehrten Auftreten von Nebenwirkungen führen.

Medikamente ohne Indikation

Vitamin E ist keiner Indikation eindeutig zuzuordnen. 400 IE sind jedoch nicht problematisch. Bei Rücken und Gelenkschmerzen ist allerdings keine Wirkung belegt [13]. Möchte Herr Eiserfeld Vitamin E weiter einnehmen, kann er es gerne machen.

Therapiedauer

Indikation für den Einsatz von Allopurinol sind zwei Gichtanfälle innerhalb von zwölf Monaten. Dies ist in diesem Fall nicht mehr nachvollziehbar. Bei der Therapiedauer und dem niedrigen Harnsäurespiegel (5,0 mg/dl) kann Allopurinol auf 100 mg reduziert werden und je nach Wert auch ganz abgesetzt werden.

Meloxicam wurde im akuten Gichtanfall als Analgetikum eingesetzt. Dem Patienten war der exakte Grund für den Einsatz nicht bekannt, daher wurde es auch nach Abklingen der Symptome weiter eingenommen.

Nebenwirkungen

Der Patient leidet unter Sodbrennen, das er mit Kaiser Natron nur unzureichend therapieren kann. Diese Beschwerden sind eventuell eine Folge der regelmäßigen Ibuprofen-Einnahme. Wird Ibuprofen nicht weiter regelmäßig eingenommen, könnte sich auch das Sodbrennen bessern. Bei Bedarf kann ein Magaldrat-Präparat (z.B. Riopan^®) eingenommen werden.

Sonstige Hinweise

Der Patient sollte dringend darauf hingewiesen werden, seinen Alkoholkonsum zu reduzieren. Dies ist sowohl wichtig im Hinblick auf die Harnsäurewerte als auch notwendig zur Unterstützung der Gewichtsreduktion, die bei diesem Patienten dringend angeraten ist. Auch für eine mögliche Senkung der Blutdruckwerte ist eine Einschränkung der Alkoholmenge sinnvoll.

Nicht erreichte Therapieziele

Eine ausreichende Schmerzreduktion ist auch nach sechs Wochen nicht erreicht worden. Die Beschwerden konnten nicht verbessert werden und der Patient nimmt nach wie vor noch eine Schonhaltung ein und zeigt ein ausgesprochenes Vermeidungsverhalten. Mögliche Optionen für das weitere Vorgehen wurden unter „Leitlinien“ bzw. „Klinische Pharmazie“ bereits angesprochen.

4. Plan

Absetzen von

• Meloxicam: 15 mg
• Allopurinol: 300 mg
• Ibuprofen: 400 mg

Gabe von

• Tilidin/Naloxon 50/4 mg: 1-0-1
• Atorvastatin 20 mg: 0-0-1
• Lercanidipin 10 mg: 0-0-1
• Valsartan 160 mg: 1-0-0
• ASS 100 mg:  0-0-1
• Allopurinol 100 mg: 0-0-1
• Spiriva^® Kapseln: 1-0-0
• Vitamin E 400 IE: 1-0-0
• Ginkgo 120 mg: 1-0-0

Bei Bedarf

• Salbutamol Dosieraerosol zwei Hübe, bis viermal täglich
• Riopan 400 mg bis zu viermal täglich, wenn Beschwerden auftreten, eine präventive Einnahme vor dem Esssen hat keinen Effekt. Außerdem sollten mindestens zwei Stunden Abstand zur Einnahme anderer Medikamente eingehalten werden.

5. Monitoring

6. Schulung

Der Patient sollte auf die Bedeutung von Bewegung als Bestandteil der Therapie hingewiesen werden. Ein strukturiertes Programm kann sich auch auf mögliche zukünftige Probleme mit der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit positiv auswirken. Weiterhin ist es notwendig, ihn auf die korrekten Einnahmezeitpunkte der einzelnen Arzneimittel hinzuweisen. Die Bedeutung der Schmerztherapie und die erst einmal dauerhafte Anwendung von Tilidin mit einem festen Einnahmeschema sind in den Vordergrund zu stellen. Zudem sollte ihm klar gemacht werden, dass die Einnahme von Ibuprofen in der Selbstmedikation vermieden werden sollte. Zum einen um erneutes Sodbrennen zu verhindern, zum anderen um Interaktionsprobleme zu reduzieren. Wird eine entzündliche Komponente der Rückenschmerzen angenommen, kann eine Therapie mit zweimal 100 mg Celecoxib (Celebrex^®) zusätzlich zu Tilidin angedacht werden. Auf eine Bedarfsmedikation kann hier verzichtet werden, da mit einer guten Schmerztherapie bei dieser Diagnose keine Schmerzspitzen auftreten sollten. Herrn Eiserfeld sollte auch vonseiten der Apotheke verdeutlicht werden, dass eine kontinuierliche Überprüfung der Therapie und Gespräche mit dem Arzt notwendig sind.

Außerdem könnte das Erlernen von Entspannungstechniken in diesem Zusammenhang positiven Einfluss auf die Schmerzentwicklung haben und eine weitere Chronifizierung vermeiden.

Herr Eiserfeld sollte auf eine kaloriengerechte, fettarme und ballaststoffreiche Ernährung, die reich an Früchten und Gemüse ist und wenig gesättigte Fettsäuren enthält und auch im Hinblick auf seine Gichterkrankung angepasst ist, achten. Ein BMI möglichst unter 27 kg/m² ist anzustreben. Zudem sollte der abendliche Alkoholkonsum reduziert werden, nicht nur im Hinblick auf die Gicht sondern auch um Interaktionen mit Tilidin zu vermeiden.

Die Indikation und die richtige Dosierung von Riopan müssen dem Patienten ebenfalls erklärt werden. Reicht die Wirkung des Antazidums nicht aus, kann auch auf einen Protonenpumpenhemmer umgestellt werden.

Des Weiteren sollte eine Schulung zu den Blutdruckzielen (<140/90 mmHg) stattfinden. In diesem Zusammenhang kann dann noch einmal die Handhabung des Blutdruckmessgerätes zur korrekten Selbstmessung erläutert werden.

Aus Altersgründen ist bei diesem Patienten eine Grippeschutzimpfung empfehlenswert.

Zusammenfassung

Hier bietet eine Dosisänderung einen möglichen Ansatzpunkt für eine Medikationsanalyse. Es zeigen sich bei diesem Fall Verschreibungskaskaden, Doppelmedikation und Nebenwirkungsprobleme. Im Vordergrund steht aber eine unzureichend therapierte Grunderkrankung, bei der speziell eine Bagatellisierung der Erkrankung durch den Patienten und eine zu lange Selbstmedikation eine Rolle spielen.

Ein gründliches Hinterfragen der Selbstmedikation ist bei jeder Abgabe essenziell, wie sich hier sehr schön verdeutlichen lässt, was aber auch die Einsicht des Patienten voraussetzt. Auch wird deutlich, dass bestehende Therapien immer wieder überprüft werden sollten.

Ebenfalls gut zu erkennen ist, dass es durchaus wichtig ist die Diagnosen zu den jeweiligen Erkrankungen zu kennen, unter anderem um zu verstehen, woher Wissenslücken beim Patienten kommen und um die korrekte Anwendung der jeweiligen Arzneimittel verdeutlichen zu können. |

Literatur

[1] The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal 2013;34:2159-219

[2] Lacall H, Diehm C, Pittrow (Hrsg.). Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripheren, arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). VASA 2009;38 (Suppl 75):172

[3] The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC Guidelines for the Management of Dyslipidaemias European Heart Journal 2011;32:1769-1818

[4] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung - Beschlüsse der Vorstände der Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Dtsch Arztebl 1997;94(33):A-2154-5

[5] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. Version 4. 2010, zuletzt verändert: August 2013. Available from: www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de; [erfasst am 07.10.2014]

[6] www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm [erfasst am 07.10.2014]

[7] Williams CM, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial; Lancet Published Online July 24, 2014

[8] Bowman WC. Neuromuscular block. Br J Pharmacol 2006;147(1):277-286

[9] Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147(7):505-14

[10] Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Kreuzschmerzen. Düsseldorf: DEGAM; 2003

[11] van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Carter T, Del Real MTG, Hutchinson A, Koes B, Kryger-Baggesen P, Laerum E, Malmivaara A, Nachemson A, Niehus W, Roux E, Rozenberg S. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. European Commission Research Directorate General; 2005 [cited: 2013 Apr 11].

[12] Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L. A 3-year follow-up of a multidisciplinary rehabilitation programme for back and neck pain. Pain 2005;115(3):273-83

[13] Gallagher B, et.al. Chondroprotection and the Prevention of Osteoarthritis Progression of the Knee: A Systematic Review of Treatment Agents. Am J Sports Med May 27, 2014 ;published online before print May 27, 2014, Erfasst am 07.10.2014)

[14] Diel IJ, Kurth AA, Seegenschmiedt H, Souchon R (2010). Knochenmetastasen: Pathophysiologie, Diagnostik und aktuelle Therapiekonzepte. Best Practice Onkologie 2010;5:4-16

[15] AWMF-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen. Available from: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-003l_S3_Axiale_Spondyloarthritis_ Morbus_Bechterew_2013-11.pdf. Erfasst am 22.10.2014