Eine ältere Patientin unter Polymedikation

1. Kapitel

In der Klinischen Pharmazie dreht sich alles um den Patienten, um Leitlinien und um das klinische Ergebnis. Bearbeiten Sie mit uns diesen Patientenfall und erwerben Sie so zusätzliches Wissen in der Klinischen Pharmazie.

Lernziele

In diesem Artikel lesen Sie:

• wie Sie die Daten einer Patientin mit Polypharmazie aufarbeiten können,
• wie Sie hierbei eine umfassende Medikationsanalyse (Stufe 3) durchführen,
• welche besonderen Aspekte bei einer Polypharmazie zu beachten sind,
• welche weiteren Sicherheitsbarrieren Sie einbauen können, um arzneimittelbezogenen Problemen vorzubeugen.

Die Patientin

Welche Abweichungen beim Brown Bag Review, dem Abgleich zwischen dem vom Arzt erstellten Medikationsplan und den Patientenangaben, auffallen, zeigt die Tabelle 2.

Polypharmazie

Grundsätze der Polymedikation auf einen Blick:

• Polypharmazie ist mit einem hohen Risiko für arzneimittelbezogene Probleme behaftet.
• Im Unterschied zur monokausalen Therapie ist besonders Augenmerk auf vermeidbare Nebenwirkungen und Verschreibungskaskaden zu legen.
• Sofern eine Indikation mit mehreren Wirkstoffen therapiert wird, sollte die Sinnhaftigkeit dieser Kombination hinterfragt werden.
• Es sollte bei jedem einzelnen Wirkstoff abschließend geprüft werden, welche Konsequenzen ein Absetzen haben würde, um das Therapieregime zu verschlanken.

Polypharmazie und Multimedikation sind keine definierten Begriffe. Auch die Anzahl der Arzneimittel, ab der von Polypharmazie gesprochen werden kann, unterscheidet sich stark [1, 2, 3]. So wird teilweise von Polypharmazie bei einer bestimmten Anzahl an Arzneimitteln gesprochen (oft vier bis sechs) teilweise aber auch bei zwei oder mehr Wirkstoffen pro Indikation oder generell, sobald Medikamente ohne Indikation im Medikationsplan vorkommen, wenn man also „an der Behandlung erkrankt“. Als Einschlusskriterium für Medikationsanalysen wird aber häufig die Anwendung von fünf oder mehr systemisch verfügbaren Medikamenten zum Dauergebrauch durch einen Patienten gewählt und mit Polypharmazie gleichgesetzt, eine Zahl, die sich zunehmend durchsetzt [4]. Mit der demografischen Entwicklung nimmt die Zahl der betroffenen Patienten entsprechend zu [5]. Eine hausärztliche Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) widmet sich ausführlich dem Thema Multimedikation und nimmt auch mehrfach Bezug auf den interprofessionellen Aspekt, speziell zur Zusammenarbeit mit der Apothekerschaft [6]. Die Auswirkungen einer Polypharmazie wurden vielfach untersucht. Es zeigte sich, dass die Anzahl an arzneimittelbezogenen Problemen mit der Zahl der angewendeten unterschiedlichen Arzneimittel steigt [7, 8]. Zudem wurde auch immer wieder versucht, Arzneistoffe zu identifizieren, die im Zusammenspiel mit anderen besonders häufig zu Problemen führen. Budnitz et al. sehen hier auf Grundlage von arzneimittelbedingten Hospitalisierungen besonders die Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Antidiabetika als risikobehaftet an [9]. In weiten Teilen der Bevölkerung, aber auch bei vielen Ärzten, scheint das generelle Vorurteil verankert zu sein, dass „alle alten Leute immer viel zu viele Medikamente einnehmen“. In einer Studie von Boyd et al. wird darauf hingewiesen, dass das Festhalten an Leitlinien bei mehreren Erkrankungen zu Konflikten und Problemen führen kann [10]. Ob sich deutsche Ärzte überhaupt im gleichen Maß wie in dieser Studie an Leitlinien halten und ob nicht bereits auch hierzulande ein Abwägen der Therapien auf Sinnhaftigkeit stattfindet, muss allerdings hinterfragt werden. Während andere Länder mittels Leitlinien Qualität und Kosten begrenzen wollen (z. B. NICE-Leitlinien in Großbritannien), steht in Deutschland die andernorts unbekannte Budgetierung im Vordergrund. Entsprechend finden Aussagen, die das radikale Absetzen von Arzneimitteln propagieren, in Deutschland häufig Anklang. In einer Studie konnten Garfinkel und Mangin zeigen, dass es 88% der Patienten in Altersheimen nach dem Zusammenstreichen der Medi­kationsliste „global besser geht“ [11]. Diese Studie wird entsprechend häufig zitiert. Es ist fraglich, ob nicht hier auch der Wunsch nach Einsparungen die Motivation zum Absetzen begünstigt. Die Erfahrung aus vielen eigenen ­Medikationsanalysen zeigt, dass sich die eingesetzten Medikamente heutzutage im Wesentlichen auf die not­wendigen Indikationen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schmerz beschränken. Vorschläge zum Absetzen der oft noch verbleibenden Protonenpumpeninhibitoren (PPI) und Schlafmittel werden andererseits von den Verschreibern nur ungern umgesetzt, sie scheitern vermutlich oft am Patientenwillen. Eine Polypharmazie ist bei älteren Patienten aufgrund vieler Diagnosen auch oft unumgänglich. Payne et al. kommen in ihren Untersuchungen zu dem Ergebnis, dass bei gleicher Anzahl an Arzneimitteln das Risiko für arzneimittelbedingte Hospitalisierungen bei Patienten mit vielen Diagnosen geringer ist als bei Patienten mit wenigen Diagnosen, woraus gefolgert werden kann, dass dann die Sinnhaftigkeit der Therapie eher gegeben ist [12]. Verdächtig wären entsprechend viele Arzneimittel bei wenigen Diagnosen.

Geht man davon aus, dass die Lebenserwartung weiter zunimmt, scheint es plausibel und lohnenswert zu sein, bei Patienten mit Multimedikation eine Medikationsanalyse durchzuführen und arzneimittelbezogene Probleme mit der PRISCUS- oder Beers-Liste und einer Interaktionsdatenbank zu prüfen. Als Leitfaden bei der Kontrolle der Medikation können ergänzend spezielle Prüflisten wie der Medication Appropiateness Index (MAI) [13] (Abb. 1) oder der daraus abgeleitete und auf geriatrische Patienten übertragene Good-palliative-Geriatric-Practice(GPGP)-Algorithmus [11] (Abb. 2) eingesetzt werden. Es sollten Therapieziele, Surrogatziele wie Blutdruck, HbA_1c-Wert und LDL-Cholesterol-Zielwerte formuliert, die Hauptbeschwerden des Patienten erfragt und behandelt werden. Besonderes Augenmerk ist dabei auf unerwünschte Wirkungen und mögliche Verschreibungskaskaden zu legen. Wurden bei einem Patienten, der viele Arzneimittel bekommt, nur wenige Diagnosen gestellt oder hat er eine verringerte Nierenfunktion, so ist ein Handlungsbedarf sehr wahrscheinlich.

Entscheidend für den Therapieerfolg ist es, die Ergebnisse dem Patienten und auch dem Arzt zu kommunizieren. Dies steht auch im Einklang mit der hausärztlichen Leitlinie. Ist der Patient über seine Medikation informiert und kennt er die entsprechenden Indikationen, so wird er z. B. Doppelverordnungen oder eine übermäßige Therapie­dauer bemerken und kann so selbst zu seiner eigenen Therapiesicherheit wesentlich beitragen. Das früher praktizierte Verheimlichen des Beipackzettels um keine Nebenwirkungen zu induzieren, ist damit in der heutigen Pharmazie obsolet. Wichtig bleibt aber auch in der Polypharmazie das Aufspüren einer Unterversorgung, nach Hepler und Strand [14] auch „Indikation ohne Medikation“ genannt, sowie das Prüfen des Gegenteils, „Medikation ohne Indikation“.

2. Kapitel

Umfassende Medikationsanalyse

SOAP. Zunächst erstellt der Apotheker eine Kurzbeschreibung der Patientin und berücksichtigt ihre Hauptbeschwerden. Dann sichtet er die Daten der Patientin. Er prüft die relevanten Laborwerte und Vitalparameter. Anschließend formuliert er die Ziele anhand der Leitlinien und gibt eine konkrete und verbindliche Empfehlung. Dazu schlägt er ­Parameter vor, mit denen die medikamentöse Therapie überwacht und eingestellt werden kann.

1. Kurzbeschreibung des Patienten (S)

Erika Rottmann ist eine 72-jährige Patientin mit koronarer Herzerkrankung, Angina pectoris, Hypertonie, beginnender Herzinsuffizienz, spastischer Bronchitis, Dyslipidämie, Polyarthrose, Depression und LWS-Syndrom. Als Haupt­beschwerden gibt sie starke Schmerzen im Lendenwirbel-­Bereich, in der rechten Hüfte sowie im linken Knie, Belastungsdyspnoe und Knöchelödeme an.

2. Objektive Parameter und relevante Ziele (O)

siehe Kasten „Diagnosen, Medikation und Laborwerte“

3. Befund (A)

Interaktionen

1. Simvastatin – Johanniskraut-Extrakt. Johanniskraut vermindert die Wirksamkeit von Simvastatin durch CYP-Enzyminduktion. Frau Rottmann ist eine kardiovaskuläre Hochrisikopatientin und profitiert von einem Statin.

Maßnahme: Der Johanniskraut-Extrakt sollte abgesetzt und durch ein Antidepressivum ersetzt werden.

2. ASS – Ibuprofen. Durch Ibuprofen ist eine Abschwächung der thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) möglich.

Maßnahme: Ibuprofen absetzen und durch Metamizol 500 mg 1-1-1-1 ersetzen.

Kontraindikationen

Die niedrige Nierenfunktion mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 31 ml/min bedingt bei weiterem Sinken auf < 30 eine Dosisbegrenzung bei Candesartan (Q₀ = 0,4) auf maximal 4 mg/Tag (derzeit verordnet sind 4 mg 1-0-0). Candesartan sollte also nicht weiter erhöht werden.

Pharmakotherapie/Leitlinien

Koronare Herzerkrankung. Frau Rottmann ist mit ihrer KHK eine kardiovaskuläre Hochrisikopatientin und profitiert von einem LDL-Cholesterol-Wert < 70 mg/dl. Simvastatin wird durch den Wegfall des Enzyminduktors Johanniskraut zwar wirksamer, kann dennoch von 20 mg auf 40 mg 0-0-1 angepasst werden oder es kann auf das stärker wirksame Atorvastatin gewechselt werden.

Bei KHK/Angina pectoris sollte der Patientin ein kurzwirksames Nitrat (Glyceroltrinitrat) an die Hand gegeben werden, damit Anfälle kupiert werden können.

Frau Rottmann ist leicht hyperkaliämisch (5 mmol/l). Eventuell sinken die Werte nach Absetzen von Ibuprofen, andernfalls sollte sie weiter überwacht werden. Da auch die Blutdruckwerte relativ niedrig sind, kann gegebenenfalls auch das Kalium-steigernde Candesartan auf 2 mg/Tag reduziert oder ganz abgesetzt werden. Candesartan ist aufgrund der KHK sonst ebenso wie Metoprololsuccinat indiziert.

Hypertonie. Der Blutdruck ist mit 120/70 mmHg recht niedrig eingestellt.

Spastische Bronchitis. Die Patientin setzt Tiotropium nur morgens statt wie verordnet morgens und abends ein. Dies weist möglicherweise auf eine rückläufige Symptomatik hin. Indikation und Dosierung für die Anwendung von Salmeterol 25 µg/Fluticason 250 µg Dosieraerosol 1-0-1 und Tiotropium 18 µg Inhalationskapseln 1-0-0 (1-0-1) können überprüft werden. Und bei sich bessernder Symptomatik kann dann auf Salbutamol als Bedarfsmedikation gewechselt oder dieses ganz abgesetzt werden.

Schmerzen. Die Patientin beschreibt starke Schmerzen. Ibuprofen ist bei der Nierenfunktion, den kardiovaskulären Risiken und der Interaktion mit ASS nicht optimal. Tilidin verträgt die Patientin nach ärztlicher Aussage nicht, daher könnte Metamizol 500 mg alle sechs Stunden versucht werden. Bei einem Absetzen des nicht-steroidalen Antirheumatikums wäre auch ein langsames Ausschleichen von Pantoprazol möglich.

Depressive Episode: Da Johanniskraut zu Interaktionen mit Simvastatin führt, sollte es abgesetzt werden. Für geriatrische Patienten günstiger ist Citalopram, da es interaktionsarm und bei eingeschränkter Nierenfunktion geeignet ist (geriatrische Dosierung bis 20 mg/Tag). Citalopram wirkt allerdings aktivierend.

Handhabungsprobleme

Bei dem Dosieraerosol und dem Pulverinhalator ist es von Zeit zu Zeit empfehlenswert, die Handhabung der Inhalation zu überprüfen. Frau Rottmann wurde diesbezüglich in der Apotheke geschult.

ASS kann auch morgens eingenommen werden, dadurch entfällt der mittägliche Einnahmezeitpunkt ganz, sofern auch Furosemid dann nicht mehr eingenommen wird. Weniger Einnahmezeitpunkte sind Adhärenz-fördernd.

Aufgrund der Vielzahl der einzunehmenden Arzneimittel ist ein Stellen anzuraten.

Therapieziel

Schmerz-, Ödem- und Dyspnoefreiheit

Blutdruck: < 140/90 mmHg

Herzfrequenz: ca. 60 bpm

LDL-Cholesterol: < 70 mg/dl

Besserung der Lebensqualität

Einnahmezeitpunkt problematisch

Pantoprazol wird zum Essen eingenommen. Soll es weiter im Regime bleiben, ist eine Umstellung auf eine nüchterne Einnahme empfehlenswert, da die Wirksamkeit dadurch verbessert werden kann.

Medikamente ohne Indikation

Es ist keine unmittelbare Indikation für Pantoprazol gelistet, vermutlich wird der Protonenpumpeninhibitor wegen der Risikofaktoren Einnahme von NSAR und Alter gegeben. Die Indikation sollte geprüft und Pantoprazol gegebenenfalls abgesetzt werden.

Sonstige Hinweise

Eine Kontrolle und Schulung der Arzneimitteleinnahme durch Arzt oder Apotheker wäre bei dieser Patientin sinnvoll, da sie zuletzt nicht gut mit den Indikationen für ihre Medikamente vertraut war. Ein geschulter Patient trägt zur Arzneimittelsicherheit bei Polypharmazie bei.

4. Plan (P)

Den Tabellen 3 und 4 ist zu entnehmen, welche Arzneistoffe abgesetzt, neu eingesetzt oder in ihrer Dosierung verändert werden sollen.

5. Monitoring

• Nierenfunktion
• Kalium
• LDL-Cholesterol
• Blutdruck
• Muskelschmerzen bei Dosierungssteigerung von Simvastatin
• Lungenfunktion
• Schmerzen
• Körpergewicht

6. Schulung

Ausspülen des Mundes nach der Anwendung des Dosier­aerosols mit 25 µg Salmeterol und 250 µg Fluticason

Verbesserung der Adhärenz durch Verwendung eines Medikamentendispenser (Dosette^®)

korrekter Einsatz der verschiedenen Devices und Sprays

Medikationsmanagement

Erst durch die weitere Betreuung und Schulung der Patienten, die Übermittlung und Besprechung der Ergebnisse mit dem Arzt, die Beurteilung des Monitorings und die Erstellung einer erneuten Medikationsanalyse nach einigen Monaten wird aus einer umfassenden Medikationsanalyse ein Medikationsmanagement.

Im vorliegenden Fall handelte es sich bereits um die nach sechs Monaten wiederholte Medikationsanalyse, die arzneimittelbezogenen Probleme wurden interdisziplinär mit dem behandelnden Arzt besprochen und bestmöglich gelöst. Bevor der Arzt die Medikations-Änderungsvorschläge berücksichtigte, ließ er durch einen Kardiologen zunächst die gestellte Diagnose KHK abklären. Der Langzeitblutdruck wurde gemessen, um für die Dosissenkung von Candesartan eine Entscheidungsgrundlage zu haben. Der Kardiologe befand nach Herz-Echo auch, dass die Kombination von Hypertonie und linksventrikulärer Dysfunktion vorliegt, wobei Candesartan ideal wirksam sei. Vor dem Absetzen des PPI wurde von ihm noch ein C¹³-Atemtest auf Helicobacter pylori vorgeschlagen und statt Furosemid das pharmakokinetisch günstigere Torasemid, das besser bioverfügbar ist. Statt Simvastatin würde der Kardiologe hier das stärker wirksame Atorvastatin bevorzugen. Für den Hausarzt sind allerdings Simvastatin (und Pravastatin) die Leitsubstanzen der Rahmenvorgaben zwischen KV und GKV (Zielwert 2015: 82% aller Statin-Verordnungen), so dass Simvastatin zunächst auf 40 mg erhöht wurde.

Zusammenfassung

Durch das Absetzen von Ibuprofen und die Dosisanpassung von Candesartan auf 2 mg normalisierte sich im vorliegenden Fall der Kalium-Spiegel auf 4,6 mmol/l. Dosieraerosol und Kapselinhalator wurden bis zum Packungsende eingesetzt, danach nicht wieder verordnet. Pantoprazol wurde zusammen mit Ibuprofen abgesetzt. Mit vier Metamizol Tabletten pro Tag können die durch die Arthrose bedingten Schmerzen allerdings nicht zufriedenstellend kontrolliert werden, eine Umstellung auf ein Opiat wird aktuell vorgeschlagen. Simvastatin 40 mg werden toleriert, bei Nicht­erreichen des LDL-Cholesterol-Zielwertes nach drei Monaten soll gegebenenfalls auf Atorvastatin 40 mg 0-0-1 umgestellt werden. |

Literatur

[1] Haefeli W. Polypharmazie. Swiss Med Forum 2011;47:847-852

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[6] Multimedikation. S2-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Version 1.09, 16. April 2014. Verfügbar unter: http://www.pmvforschungsgruppe.de/pdf/03_publikationen/multimedikation_ll.pdf, eingesehen am 9. Juni 2015

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[14] Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Drug-related problems: their structure and function. Drug Intell Clin Pharm 1990;24:1093-1097

Autoren

Olaf Rose, Studium der Pharmazie in Münster, Forschungsaufenthalt bei Bayer, Japan, Studium zum Doctor of Pharmacy an der University of Florida, USA.

Wissenschaftliches Mitglied der WestGem-Studie. Herausgeber des Buches „Angewandte Pharmakotherapie“ zusammen mit Prof. Dr. Kristina Friedland und der Serie Pharmakotherapie in der DAZ. Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Uni Bonn im AK Prof. Jaehde. Referent im APO-AMTS-Kurs der Uni Münster, Inhaber dreier Apotheken in Münster und Steinfurt. Forschungsschwerpunkt: Medikationsmanagement.

Olaf Rose, Pharm.D., Münster, rose@elefantenapo.de

Christian Fechtrup, Studium der Medizin von 1981 bis 1987 in München, Münster, Newcastle-upon-Tyne (GB); Ausbildung zum Arzt für Innere Medizin sowie zum Kardiologen und Angiologen an der Universitätsklinik Münster (Medizinische Klinik, Professor Breithardt). Mitglied der Deutschen und Europäischen Gesellschaft für Kardiologie. Niedergelassen in fachübergreifender internistischer Gemeinschaftspraxis in Münster seit 1998.

Dr. med. Christian Fechtrup, Münster; Fechtrup@Innere-Medizin.de

Hartmut Derendorf ist Distinguished Professor und Chairman des Departments of Pharmaceutics an der University of Florida in Gainesville, wo er seit 1983 Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und Klinische Pharmakokinetik lehrt.

Prof. Dr. Hartmut Derendorf, University of Florida, 100494, College of Pharmacy, 1600 SW Archer Road, P3-27, Gainesville, FL 32610, hartmut@cop.ufl.edu