Wenn der Vertrag nicht gelistet ist
Im Januar 2015 wurde der betroffenen Apotheke ein Rezept zulasten der DAK Bad Neuenahr Ahrweiler vorgelegt, auf dem drei Medikamente verordnet waren:
- Lyrica 75 mg, Kapseln, 56 Stück
- Temozolomid 180 mg, Kapseln, 5 Stück
- Temozolomid 140 mg, Kapseln, 5 Stück
Ausgehend von dem angegebenen Institutionskennzeichen 101560501 wurden der Apotheke zu keinem der verordneten Arzneimittel vorrangig abzugebende Rabattarzneien angezeigt. So gab die Apotheke gemäß Rahmenvertrag § 4 Absatz 4 im Falle von Lyrica® das namentlich verordnete und im Falle von Temozolomid jeweils eines der drei preisgünstigsten Generika ab.
Rahmenvertrag § 4 Abs. 4:
„Kommt eine vorrangige Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel nach Absatz 2 nicht zustande, stehen unter den Voraussetzungen nach Absatz 1 die drei preisgünstigsten Arzneimittel und im Falle der aut idem-Ersetzung zusätzlich das namentlich verordnete Arzneimittel, soweit in den ergänzenden Verträgen nach § 129 Absatz 5 Satz 1 nichts anderes vereinbart ist, oder ein importiertes Arzneimittel nach Maßgabe des § 5 zur Auswahl; zählt das verordnete Arzneimittel zu den drei preisgünstigsten Arzneimitteln, darf das ersetzende Arzneimittel nicht teurer als das namentlich verordnete sein.“
Dennoch wurde der Apotheke die Erstattung der gesamten Verordnung im Wert von ca. 1900 Euro verweigert (s. Abb.).
Abb.: Retax-Bescheid der DAK Beanstandungsgrund: „Keine Ersetzung durch rabattbegünstigte Arzneimittel“.
Wie konnte das passieren?
Die Recherche ergab im Nachhinein, dass für die DAK-Gesundheit zum Abgabezeitpunkt für jede der verordneten Positionen Rabattarzneimittel existierten (s. Tab.).
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Verordnungszeile 1: Lyrica 75 mg Kaps. 56 St.
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Rabattarzneien
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5 Pregabalin-Generika der Firmen: Betapharm, TAD, Hexal, 1A und Ratiopharm
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Abgabe
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Original des Erstanbieters
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Verordnungszeile 2: Temozolomid 180 mg Kaps. 5 St.
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Rabattarzneien
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3 Temozolomid-Generika der Firmen: Sun P., Cell Pharm und Medac
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Abgabe
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vertragsgemäß eines der drei günstigsten Generika
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Verordnungszeile 3: Temozolomid 140 mg Kaps. 5 St.
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Rabattarzneien
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3 Temozolomid-Generika der Firmen: Sun P., Cell Pharm und Medac
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Abgabe
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vertragsgemäß eines der drei günstigsten Generika
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Keiner dieser Rabattverträge war jedoch zum Abgabezeitpunkt für die angegebene Kassennummer in der Apothekensoftware hinterlegt. Deshalb wurden die Rabattarzneimittel nicht angezeigt und deshalb konnte die Apotheke diese auch nicht vorrangig abgeben.
Für die Apotheke gibt es gemäß dem für Ersatzkassen gültigen vdek-Arzneiversorgungsvertrag § 4 (5) keinerlei Prüfpflichten bezüglich der vom Arzt auf dem Rezept genannten Kassennummer:
„Die Apotheken sind zur Nachprüfung der Zugehörigkeit des Versicherten zu der auf der Verordnung angegebenen Ersatzkasse nicht verpflichtet; die angegebene Ersatzkasse, ist zur Zahlung verpflichtet, maßgeblich ist das auf dem Verordnungsblatt angegebene Institutionskennzeichen der Ersatzkasse.“
Fazit
Für die Apotheke ist nicht mehr nachvollziehbar, welcher der Datenlieferanten den Fehler verursacht hat. Genauso wenig ist nachvollziehbar, dass sie für Softwarefehler mit einer Summe von 1900 Euro haften soll. In einem Apothekerforum wurde von einem ähnlichen Fall berichtet, in dem die Krankenkasse (HEK) den Einspruch der Apotheke akzeptierte. Bleibt zu hoffen, dass auch diese Retaxation zurückgenommen wird. |
Apothekerin Juliane Brüggen, DAP-Team
Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Retaxforum
DeutschesApothekenPortal
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