Mehrkosten

Mehrkosten werden fällig, wenn ein Arzneimittel-Verkaufspreis über dem Festbetrag liegt. Die Krankenkasse erstattet nur den Festbetrag. Alles, was darüber hinausgeht, muss der Patient selbst zahlen. Dies gilt sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern und Jugendlichen, die ja prinzipiell von der Zuzahlung befreit sind. Ebenso müssen auch Erwachsene, die eine Zuzahlungsbefreiung vorweisen können, Mehrkosten bezahlen.

Können Mehrkosten der GKV in Rechnung gestellt werden?

Wenn in der Apotheke aufgrund von Lieferproblemen nur mehrkostenpflichtige Arzneimittel zur Abgabe in Frage kommen, stellt sich die Frage, ob diese Kosten der GKV in Rechnung gestellt werden können. Im Rahmenvertrag findet sich dazu in § 11 Abs. 2 und 3 Folgendes:

§ 11 Vorrang der Rabattverträge

„(2) Sind alle rabattierten Arzneimittel, welche nach Absatz 1 auszuwählen wären, bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke zur Abgabe eines gemäß § 2 Absatz 10 lieferfähigen wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 SGB V berechtigt. Für die Feststellung der Nichtverfügbarkeit ist in Abweichung von § 2 Absatz 11 der Nachweis durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei einem Großhandel ausreichend. [...].

(3) Ist bei einer Abgabe nach Absatz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Mehrkosten. Bezugsgröße für die Bemessung der Zuzahlung nach § 61 Satz 1 SGB V ist der Abgabepreis des Arzneimittels.“

Hier wird also definiert, dass die Mehrkosten bei Nichtverfügbarkeit eines Rabattarzneimittels der GKV in Rechnung gestellt werden können, wenn keine andere aufzahlungsfreie Abgabemöglichkeit besteht. Diese Vereinbarung bezieht sich allerdings ausdrücklich auf die Nichtverfügbarkeit von Rabattarzneimitteln. Liegen keine Rabattverträge vor, so greift diese Regelung nicht und die Apotheke muss dem Patienten die Mehrkosten berechnen.

Achtung: Retaxfalle

Es wird von verschiedenen Retax-­Beispielen berichtet, in denen mehrkostenfreie Arzneimittel nicht verfügbar waren und die Mehrkosten der GKV in Rechnung gestellt wurden. Da aber keine Rabattverträge bei den vorliegenden Krankenkassen bestanden, wurden diese Rezepte retaxiert. Es wäre deutlich einfacher umsetzbar, wenn die Regelung zur Mehrkosten­abrechnung bei Nichtverfügbarkeit für alle Fälle gleich wäre. Nach der aktuellen Vertragslage müssen Apotheken allerdings differenzieren zwischen „Nichtverfügbarkeit eines Rabattarzneimittels“ und „Nichtverfügbarkeit unabhängig von Rabattverträgen“. Dabei muss dann zusätzlich noch bei der Dokumentation bei der Auswahl des passenden Faktors zur Sonder-PZN aufgepasst werden. Wählt die Apotheke den Faktor 2 (Nichtverfügbarkeit, Rabattarzneimittel nicht lieferbar, generischer/importrelevanter Markt), werden in der EDV teils automatisch die Mehrkosten der GKV in Rechnung gestellt. Bei Faktor 3 (Nichtverfügbarkeit unabhängig von Rabattarzneimitteln) ist dies nicht der Fall. Daher sollte unbedingt darauf geachtet werden, auch den richtigen Faktor auszuwählen, um nicht in diese Retaxfalle zu tappen.

Fazit

Mehrkosten werden nur dann von der GKV getragen, wenn Rabattarzneimittel nicht lieferbar sind und aus diesem Grund ein Arzneimittel mit Mehrkosten abgegeben werden muss. In anderen Fällen muss der Patient die Mehrkosten tragen. Bei der Dokumentation der Nichtverfügbarkeit muss auf den passenden Faktor geachtet werden, damit nicht „aus Versehen“ der Krankenkasse die Mehrkosten berechnet werden. Aktuell scheint es vermehrt zu Mehrkosten-Retaxationen zu kommen, daher sollten Apotheken hier besonders aufmerksam sein. |

Christina Dunkel, Apothekerin, Nadine Graf, PTA 
DeutschesApothekenPortal