Eine Patientin mit Leberzirrhose und eingeschränkter Nierenfunktion
Mit dieser Falldarstellung möchten wir den Leser in die Lage versetzen,
- zu beurteilen, ob die Laborwerte für Leber und Niere auffällig sind, und aus den Laborwerten und gegebenen klinischen Diagnosen den Child-Pugh-Score für den Schweregrad einer Leberzirrhose zu berechnen,
- die Folgekomplikationen der Leberinsuffizienz zu nennen und zu erklären, die sowohl stationär als auch ambulant behandelt werden müssen,
- einen Überblick über die wichtigsten Präventions- und Therapiestrategien für solche Komplikationen zu gewinnen, insbesondere für den Aszites und das hepatorenale Syndrom,
- Arzneimittel(gruppen) insbesondere auf dem Gebiet der Analgetika zu nennen, die bei Leberzirrhose nicht oder nur mit flankierenden Monitoringmaßnahmen verwendet werden dürfen, und zu begründen, warum sie kritisch sind,
- mögliche Auslöser für Schwindel und Schwäche bezogen auf diesen Fall zu identifizieren.
Child-Pugh-Score
Der Child-Pugh-Score (CPS) ist ein Bewertungssystem zur Beurteilung des Schweregrads einer Leberzirrhose. Zu den Beurteilungskriterien gehören die Kenngrößen der Leberfunktion (INR, Bilirubin und Albumin) und das Ausmaß der Dekompensation (Aszites, hepatische Enzephalopathie). Ein Aszites ist der pathologische Austritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen und nachfolgende Ansammlung im Bauchraum („Bauchwassersucht“).
Entwickelt wurde der Child-Pugh-Score zum Zweck der Prognose, nicht zur Dosisanpassung von Arzneimitteln. Dennoch gibt es Wirkstoffe, bei denen der Score für eine orientierende Dosisreduktion herangezogen werden kann, z. B. Sildenafil, Venlafaxin, Solifenacin, Darifenacin, Galantamin [1, 2].
Geben Sie in die Suchfunktion auf DAZ.online unter www.deutsche-apotheker-zeitung.de den Webcode Z2HZ8 ein und Sie gelangen zu einem Beispielrechner zur Bestimmung des Child-Pugh-Score.
Daten
→ Patientensituation erfassen
→ Arzneimittel- und Therapiedaten recherchieren
– Kommunizieren –
Die Patientin und ihre Hauptbeschwerden
Die Patientin ist eine 73-jährige ehemalige Hotelfachfrau. Sie lebt allein in ihrer Wohnung mit ihrem Hund. In letzter Zeit hat sie vermehrt an Gewicht zugenommen. Bei neu aufgetretenem Schwindel und körperlicher Schwäche sowie Schmerzen im Oberbauch ist sie gestürzt und wird daraufhin ins Krankenhaus eingewiesen. Unfallchirurgisch ergibt sich nur eine Prellung des rechten Knies. Da die Patientin leicht verwirrt und vergesslich wirkt sowie aufgrund der weiteren Beschwerden und der eingeschränkten Nierenfunktion, wird ein pharmazeutisches und internistisches Konsil angefordert mit der Bitte um Überprüfung der Medikation und Übernahme auf die internistische Station. Die Tabelle 1 zeigt ihre Medikation.
Wirkstoff
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Stärke
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Dosierung
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Quelle
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Amitriptylin
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10 mg
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1-0-0
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ML
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Candesartan
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16 mg
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1-0-0
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ML
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Metamizol
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500 mg
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bei Bedarf
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ML
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Pantoprazol
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20 mg
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0-0-1
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ML
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Torasemid
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20 mg
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0-½-0
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ML
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Ibuprofen
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400 mg
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bei Bedarf
|
P
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mögliche Quellen für die Auskunft zur Medikation können sein: BMP: bundeseinheitlicher Medikationsplan; MP: Medikationsplan vom Arzt; ML: Medikationsliste vom Patienten; P: Auskunft vom Patienten; BB: brown bag; A: Auskunft vom Arzt; D: Auskunft Dritter; E: Entlassbrief |
Ausgewählte Laborwerte
Die Elektrolyte (Na+, K+, Ca2+) liegen im Referenzbereich. Im Blutbild zeigt sich eine leichte makrozytäre Anämie: Hämoglobin (Hb) 10,7 g/dl (Referenzbereich 12,3 bis 15,3 g/dl). Erythrozyten 3,09 Mio/µl (4,1 bis 5,1 Mio/µl), Hämatokrit (HKT) 31,7% (34,7 bis 44,7%), mittleres Erythrozyten-Einzelvolumen (MCV) 102,6 fl (80,0 bis 96,0 fl). Die Leukozyten liegen im oberen, die Thrombozyten im unteren Referenzbereich. Alle Leberwerte sind in unterschiedlichem Ausmaß erhöht (s. Aufzählung). Die Gerinnung ist gehemmt – der INR-Wert liegt bei 2,2, die partielle Thromboplastinzeit beträgt 47,2 sec (< 36,6 sec). Der Serumalbumin-Spiegel beträgt 2,298 g/dl (3,1 bis 4,5 g/dl).
- alkalische Phosphatase 215 IU/l (Referenzbereich: 30 bis 120 IU/l)
- Lipase 117 IU/l (< 51 IU/l)
- Aspartat-Aminotransferase (AST) 49,3 IU/l (< 31,0 IU/l)
- Alanin-Aminotransferase (ALT): 36,6 IU/l (< 34,0 IU/l)
- Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT): 136,9 IU/l (< 40,0)
- Laktat-Dehydrogenase (LDH): 352 IU/l (< 247 IU/l)
- Bilirubin 2,5 mg/dl (0,1 bis 1,20 mg/dl)
- direktes Bilirubin 0,75 mg/dl (< 0,25 mg/dl)
- indirektes Bilirubin 1,75 mg/dl (< 0,75 mg/dl)
Die Nieren-Werte sind erhöht: Das Serumkreatinin lag sechs Monate zuvor bei 0,63 mg/dl, jetzt bei 1,77 mg/dl (Referenz: 0,6 bis 1,0 mg/dl), die Harnstoffkonzentration beträgt 51,2 mg/dl (17,0 bis 43,0 mg/dl). Damit ergibt sich die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate eGFR mit 26 ml/min pro 1,73 m2 – berechnet nach der CKD-EPI-Formel.
Unter den restlichen erhobenen Werten sind die Creatin-Kinase-MB und das C-reaktive Protein (CRP) erhöht (CK-MB 39,8 IU/l [< 25]; CRP 1,43 mg/dl [< 0,50]), der Serumeisen-Spiegel liegt mit 13,7 µmol/l im Referenzbereich (12,5 bis 32,2 µmol/l). Der Blutdruck beträgt 110/70 mmHg, der Puls hat eine Frequenz von 66/Minute.
Für den eiligen Leser:
→ Die wichtigsten Laborparameter für die Leberfunktion sind Bilirubin, die Alanin-Aminotransferase (ALT) und die Aspartat-Aminotransferase (AST). Laktat-Dehydrogenase (LDH) ist ein unspezifischer Marker für Zelluntergang. Alkalische Phosphatase und Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) zeigen ein Problem der Gallenwege an. Die Kapazität der Leber für die Proteinsynthese (inklusive der CYP-Enzyme und Transferasen für die Biotransformation) zeigt sich am Serumalbumin-Spiegel und den INR-Werten.
Diagnosen
Diagnostisch gesichert sind eine seit einigen Jahren bestehende Leberzirrhose, die sich aufgrund einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) entwickelt hat, sowie eine chronische Nierenerkrankung (CKD). Weitere Diagnosen: Gonarthrose rechts, Refluxösophagitis, Zustand nach Cholezystektomie, Sturz und Fraktur eines Brust- und Lendenwirbelkörpers sowie des Kreuzbeins vor fünf Jahren. Keine Herzinsuffizienz. Die zeitliche Entwicklung ist in Abbildung 1 gezeigt.

Abb. 1: Zeitachse der Diagnosen
Untersuchung
- Blutdruck 110/70 mmHg, Herzfrequenz (HF) 66/Minute, periphere Sauerstoffsättigung 95%, keine auffälligen Atemgeräusche
- Ernährungszustand normal, Abdomen adipös, weich, Druckschmerz im Oberbauch, Haut und sichtbare Schleimhäute blass, Lymphödem in den Extremitäten, der Allgemeinzustand ist reduziert
- EKG: Sinusrhythmus, Frequenz 66/Minute, keine Erregungsrückbildungsstörungen
- Ösphagogastroduodenoskopie: Refluxösophagitis, keine Ösophagus-Varizen vorhanden, kein Hinweis auf Blutungen
- Lebersonografie: Leber inhomogen strukturiert, gebuckelt im Sinne einer deutlichen Leberzirrhose, hier Schrumpfleber, perihepatischer Aszites
- Nieren beiderseits nicht gestaut, normal groß
- Milz ohne Befund
- Aorta nicht ektatisch erweitert, Harnblase minimal gefüllt
- Uterus gut sichtbar
- keine pathologische Darmkokarde
- Gallenblasenbett leer bei Zustand nach Cholezystektomie
- Insgesamt Leberzirrhose mit perihepatischem Aszites, punktionswürdig. Aszitespunktion: Transsudat mit Gesamteiweiß 6,2 g/l, Cholesterol 12 mg/dl, 203 polymorphkernige Granulozyten/µl
- Laborergebnisse und zytopathologische Untersuchung ergaben keinen Hinweis auf eine spontane bakterielle Peritonitis (SBP)
Grund für die Medikationsanalyse
Die Patientin ist offensichtlich in einem instabilen Zustand. Die Nierenfunktion hat akut abgenommen, die Leberfunktion ist mit dem Auftreten von Aszites als dekompensiert einzustufen und chronisch eingeschränkt. Ein erstes Sturzereignis ist zwar glimpflich verlaufen, hat aber eine Krankenhausaufnahme ausgelöst und beunruhigt die Patientin. Die Überprüfung der Medikation ist zudem auch ärztlich veranlasst.
Wo liegen aus Ihrer Sicht die Hauptprobleme? Worauf sollte in der Analyse und in der Intervention der Fokus gelegt werden? Was halten Sie für weniger dringend, so dass eine Intervention auf später verschoben werden kann? Was können Sie direkt mit dem Patienten besprechen, was richtet sich an den Arzt?
Analyse
Informationen ordnen:
→ Probleme identifizieren
→ Prioritäten festlegen
– Verarbeiten –
Die Analyse erfolgt unter Berücksichtigung verschiedener Perspektiven, die sich in ihrer Priorisierung und ihren Rahmenbedingungen durchaus unterscheiden können.
Patientenperspektive
Die Patientin ist sehr beunruhigt wegen ihres Schwindels und des Sturzes, zumal sie fünf Jahre zuvor mehrere Wirbelfrakturen erlitten hat und keinesfalls möchte, dass sich so etwas wiederholt. Sie fragt sich, welche Ursache ihr Schwächeanfall hatte, und möchte sich keine Sorgen machen müssen, dass sie „jederzeit umfallen“ könnte.
Für den eiligen Leser:
→ Der bindegewebige Umbau der Leber bei der Zirrhose verändert den Blutfluss nicht nur innerhalb der Leber, sondern im ganzen Bauchraum. Dies löst Anpassungsreaktionen des Körpers aus. Beides führt zu den typischen Folgekomplikationen der Leberzirrhose – Blutungen, Aszites, Enzephalopathie, hepatorenales Syndrom und bakterielle Infektion (Abb. 2).
Medizinische Perspektive
Nachdem unfallchirurgisch kein Handlungsbedarf besteht, liegt der primäre Fokus auf der Leberzirrhose. Neben der Behandlung des Aszites stellt sich die Frage, ob wegen der portalen Hypertension eine Primärprävention von Ösophagusvarizen-Blutungen notwendig ist. Nachdem die Untersuchungen bereits ergeben haben, dass weder eine bakterielle Peritonitis noch Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt vorliegen, muss noch geklärt werden, ob die Patientin schon ein hepatorenales Syndrom und/oder eine hepatische Enzephalopathie entwickelt hat und ob Auslöser dafür vorliegen (s. Abb. 2). Über präventive und gegebenenfalls auch therapeutische Maßnahmen ist dann zu entscheiden. Auch die Ursache des Schwindels sollte ergründet und möglichst beseitigt werden, um die Mobilität und Selbstständigkeit der Patientin zu erhalten.

Abb. 2: Beitrag physiologischer Anpassungs- und Kompensationsreaktionen zu den Komplikationen der Leberzirrhose (nach [3a]).
Leitlinienperspektive
Die S2k-Leitlinie „Komplikationen der Leberzirrhose“ (2018, [3]) und die Leitlinie „Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome” (2021, [3a]) empfiehlt:
- Aszites: Außer bei Hyponatriämie sollte eine diuretische Behandlung frühzeitig, aber schonend erfolgen, um ein prärenales Nierenversagen zu vermeiden („Flüssigkeit aus der Bauchhöhle mobilisieren, nicht aus den Gefäßen“). Erste Wahl ist der Mineralcorticoid-Antagonist Spironolacton (initial 100 mg/Tag, langsam zu steigern auf bis zu 400 mg/Tag), gegebenenfalls kombiniert mit Schleifendiuretika (vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion, z. B. Furosemid initial 40 mg/Tag, zu steigern auf maximal 160 mg/Tag). Körpergewicht, Serumkreatinin- und Serumnatrium-Spiegel müssen regelmäßig kontrolliert werden.
- Enzephalopathie: Mögliche Auslöser (s. Beurteilung) sollen zunächst identifiziert und beseitigt werden. Therapeutisch ist Lactulose (oral und/oder rektal) erste Wahl und kann mit Rifaximin, L-Ornithin-L-Aspartat (LOLA) vor allem bei akuter Enzephalopathie oder verzweigtkettigen Aminosäuren kombiniert werden. Ornithin und Aspartat werden im hepatischen Harnstoffzyklus zur Umsetzung stickstoffhaltiger Stoffwechselendprodukte zu Harnstoff benötigt. An verzweigtkettigen Aminosäuren herrscht bei Leberzirrhose oft ein Mangel. Supplementierung kann die Proteinsynthese verbessern und darüber Stickstoff binden bzw. die Entstehung von Ammoniak reduzieren. Für eine Primärprophylaxe sowie für die Sekundärprophylaxe der hepatischen Enzephalopathie ist ebenfalls Lactulose erste Wahl.
- hepatorenales Syndrom: Potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites. Typische Auslöser der Funktionsstörung sind eine Hypovolämie, sowohl durch den Austritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen als auch durch eine diuretische Therapie, und eine komplexe Umverteilung des Blutes im Bauchraum, die mit einer Konstriktion der Nierenarterien einhergeht. Man unterscheidet zwei Formen:
- hepatorenales Syndrom Typ I mit einem raschen Nierenversagen, definiert als Verdoppelung des Serumkreatinin-Wertes auf über 2,5 mg/dl (226 mmol/l) in weniger als zwei Wochen, und
- hepatorenales Syndrom Typ II mit refraktärem Aszites und moderatem Nierenversagen mit Serumkreatinin-Werten zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl bei stabilem oder langsam fortschreitendem Verlauf. Achtung: Serumkreatinin kann wegen der häufig vorliegenden Kachexie unzuverlässig sein, gegebenenfalls kann die Nierenfunktion besser mittels Cystatin C eingeschätzt werden. Diagnostik: Absetzen aller Diuretika (für zwei Tage) und potenziell nephrotoxischer Medikamente. Bei Stabilisierung der GFR so beibehalten, bei akuter weiterer Verschlechterung Beginn der Therapie: Volumenexpansion mit Humanalbumin (1 g pro kg Körpergewicht bis maximal 100 g pro Tag) über zwei Tage plus Terlipressin (initial 2 bis 4 mg/Tag, Steigerung auf maximal 12 mg/Tag) für drei Tage. Alternative zu Terlipressin ist Noradrenalin (Dosierung nach Effekt). Einzige potenziell kurative Therapie ist die Lebertransplantation. Nierenersatztherapie wird kontrovers diskutiert und am ehesten überbrückend bei Patienten eingesetzt, die auf eine Lebertransplantation warten.
- spontane bakterielle Peritonitis: Prophylaxe nur bei niedrigem Gesamteiweißgehalt im Aszites (< 1,5 g/dl), vor allem bei einem Child-Pugh-Score von 9 mit hohem Bilirubin-Wert oder hohen Serumkreatinin- und Harnstoffwerten, sowie bei gastrointestinalen Blutungen. Erste Wahl ist Norfloxacin, alternativ Rifaximin. Bei erwiesener ambulant erworbener Peritonitis (> 250 segmentkernige neutrophile Granulozyten pro mm³ Aszites oder Kolonisation des Aszites mit Bakterien) ist Ceftriaxon, bei nosokomialer Infektion ein Carbapenem erste Wahl zur Therapie. Falls eine MRSA-Infektion vermutet wird, ist initial Piperacillin/Tazobactam plus Vancomycin oder plus Daptomycin eine Option zur Therapie. Die Breite des initialen Spektrums sollte im Verlauf anhand des Antibiogramms und nach Ansprechen (gemessen an der Zahl segmentkerniger Granulozyten in der Aszitesflüssigkeit) reduziert werden. Begleitend zur Antibiose ist eine zweimalige Albumin-Gabe empfohlen. Sekundärprophylaktisch sollte Norfloxacin dauerhaft gegeben werden, Alternativen sind Rifaximin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Ciprofloxacin.
- bei Vorliegen von Ösophagus-Varizen: Zur Primär- und Sekundärprophylaxe der Varizenblutung werden nicht-selektive Betablocker (Propranolol oder Carvedilol) eingesetzt, weil sie den Druck speziell im Portalsystem senken. Ausgenommen sind Patienten mit therapierefraktärem Aszites, eingeschränkter Nierenfunktion oder bakterieller Peritonitis, insbesondere wenn der systolische Blutdruck < 90 mmHg, die Serumnatrium-Werte < 130 mmol/l und Serumkreatinin > 1,5 mg/dl sind.
Arztperspektive
Die Diagnostik der dekompensierten Leberzirrhose (u. a. Child-Pugh-Score) sowie die Therapie des Aszites stehen im Vordergrund (Abb. 3). Aktuell hat die Patientin einen ChildPugh-Score Grad C.

Abb. 3: Stufenschema zur Therapie des Aszites
Hepatische Enzephalopathie
Ursache: reduzierte Kapazität der zirrhotischen Leber zur Ammoniakentgiftung.
Anzeichen: zunehmende psychomotorische Verlangsamung, breites Spektrum sehr variabel auftretender intellektueller, emotionaler, kognitiver, psychischer und motorischer Störungen. Eine hepatische Enzephalopathie wird klinisch anhand der sogenannten West-Haven-Kriterien (Tab. 2) bzw. der Graduierung der International Society of Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) [3, 4, 5] diagnostiziert. Sehr wichtig ist der Ausschluss anderer Ursachen für die kognitiven Einschränkungen (z. B. Elektrolytstörungen, Infektionen, neurologische und psychiatrische Erkrankungen).
Ausführlicher können Sie Interessantes und Wissenswertes zur hepatischen Enzephalopathie im „AMTS Spezial“ in der nächsten Ausgabe der DAZ 2022, Nr. 19, nachlesen.
HE-Graduierung
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klinische Symptome
|
Graduierung nach ISHEN
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Grad 0
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keine Abnormalitäten
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verdeckte (covert) HE
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Grad 1
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mentale Verlangsamung, Antriebsstörung, Konzentrationsschwäche, Schlafbedürfnis, Störung der Feinmotorik (z. B. Schriftbildveränderung)
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verdeckte (covert) HE
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Grad 2
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starke Müdigkeit (leichte Somnolenz), Lethargie, zeitlich desorientiert, verwaschene Sprache, flapping tremor
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offensichtliche (overt) HE
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Grad 3
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starke Somnolenz oder Sopor, zeitlich und örtlich desorientiert, unzusammenhängende Sprache, Hyper- oder Hyporeflexie, Asterixis, Krämpfe, Rigor
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offensichtliche (overt) HE
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Grad 4
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Koma, Muskeleigenreflexe erloschen, Muskelsteife
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offensichtliche (overt) HE
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Lactulose und Rifaximin haben sich in mehreren Studien als gleichwertig gezeigt (mit teils widersprüchlichen Ergebnissen hinsichtlich der Häufigkeit von Bauchschmerzen als unerwünschter Wirkung). Die Tagestherapiekosten für Rifaximin sind allerdings mehr als zehnmal so hoch. Rifaximin ist daher Einzelfällen vorbehalten (vor allem Unverträglichkeit gegenüber Lactulose). Weitere Therapien, in diesem Fall die analgetische und die der Refluxösophagitis stehen erst an zweiter Stelle und müssen an die hepatische und renale Situation und Therapie angepasst werden.
Für den eiligen Leser:
→ Diuretika spielen für die Therapie des Aszites und des hepatorenalen Syndroms eine wichtige Rolle. Die Aszites-Flüssigkeit im Bauchraum lässt sich vor allem mit Spironolacton mobilisieren, gegebenenfalls in Kombination mit einem Schleifendiuretikum. Eine Übertherapie führt jedoch zur Hypovolämie, die ein prärenales Nierenversagen verursachen und in ein hepatorenales Syndrom münden kann. In dem Fall muss die diuretische Therapie reduziert oder pausiert werden.
Apothekerperspektive
Aus pharmazeutischer Sicht ist die Überprüfung und Anpassung der Dosierungen besonders wichtig, da die Funktion beider Haupt-Eliminationswege eingeschränkt ist. Bei der Auswahl der Wirkstoffe muss insbesondere vermieden werden, durch unerwünschte Wirkungen die typischen Komplikationen der Nieren- und Leberinsuffizienz auszulösen oder zu verstärken. Auch eine zusätzliche Funktionseinschränkung wäre ungünstig. Die Substitution von Vitaminen (insbesondere der B-Gruppe) und Spurenelementen (vor allem Zink) ist Bestandteil der Basistherapie [3].
Nichtpharmakologische Perspektive
Patienten mit Leberzirrhose und Aszites zeigen häufig einen Überschuss an extrazellulärem Wasser und leiden an einem Eiweißmangel und einer Sarkopenie [7]. Diese Art von Mangelernährung steht in Zusammenhang mit einer erhöhten Mortalitätsrate und dem Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie [8, 9]. Eine eiweißreiche (1,2 bis 1,5 g/kg Körpergewicht) und kalorisch ausreichende Ernährung (25 kcal/kg Körpergewicht Nicht-Eiweiß-Energie) wird daher von den Leitlinien empfohlen. Bei Unterernährung kann eine Spätmahlzeit vor dem Schlafengehen hilfreich sein. Eine früher oft empfohlene Kochsalzrestriktion (unter 5 g pro Tag) wird heute nur noch bei refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites angeraten. Auch eine Flüssigkeitsbeschränkung ist nur bei einer Hyponatriämie von unter 125 mmol/l indiziert (1,5 l/Tag). Patienten mit Leberzirrhose sollten grundsätzlich auf Alkohol verzichten [3].
→ Arzneimittelbezogene Probleme (ABP)
ABP (Code nach PCNE-Klassifikation V9.1):
- Hypotonie (P2.1): Candesartan (C1.1)
- potenziell erhöhtes Risiko für spontane bakterielle Peritonitis (P2.1): Pantoprazol, begünstigt durch verminderte hepatische Clearance und Kumulation, anderer Protonenpumpen-Inhibitor besser geeignet (C1.1)
- Verminderung der Nierenfunktion (P2.1): Ibuprofen (C1.1)
- erhöhtes Sturzrisiko (P2.1), fehlende Indikation (P3.2): Amitriptylin (C1.2,), zumal bei Verordnung zur morgendlichen Einnahme (C6.1)
- unbehandelte Indikation (P1.3): Spironolacton, Lactulose, Vitamine und Spurenelemente (C1.5)
Beurteilung
→ Patientenziele formulieren
→ medizinische Ziele formulieren
→ Lösungen finden
– Abwägen –
Rationale Abwägung
In aller Regel gibt es in der Pharmakotherapie und erst recht im interprofessionellen Medikationsmanagement verschiedene Ansätze und Meinungen, welche Ziele formuliert werden sollen und wie sie erreicht werden können. In der täglichen Praxis muss aus den verschiedenen Perspektiven abgeschätzt werden, was realistisch, umsetzbar und voraussichtlich effektiv und sicher ist (Clinical Reasoning). Dabei sollten die unterschiedlichen Perspektiven und daraus resultierenden Arzneimittel-bezogenen Probleme berücksichtigt werden:
Hepatorenales Syndrom: Liegt es hier bereits vor, wenn ja, in welcher Form?
Aszites: Sollte die Therapie mit Diuretika weitergeführt oder Torasemid besser erstmal pausiert werden, um den Effekt auf die Nierenfunktion abzuschätzen?
Hepatische Enzephalopathie: Ist es sinnvoll, eine Therapie der HE zu starten, und wenn ja, welches Arzneimittel sollte dafür eingesetzt werden?
Prävention von Komplikationen der Zirrhose: Ist eine Primärprophylaxe von Ösophagusvarizen-Blutungen mit einem nicht-selektiven Betablocker und/oder die antibiotische Prävention einer spontanen bakteriellen Peritonitis erforderlich?
Analgesie: Welches Schmerzmittel kann bei Leberzirrhose und chronischer Niereninsuffizienz noch sicher eingesetzt werden?
Refluxösophagitis: Ist eine Therapie mit einem Protonenpumpen-Inhibitor notwendig?
Schwindel und Schwäche: Welche Auslöser könnte es hier geben? Was kann man tun?
Arzneimitteltherapie allgemein: Welche Arzneimittel sollten bei der Patientin nicht mehr eingesetzt werden aufgrund der Leberzirrhose und eingeschränkten Nierenfunktion? Welche Dosierungen müssen angepasst werden?
Wichtige Beratungsaspekte: Worauf sollte die Patientin selbst achten?
Dekompensierte Leberzirrhose
Als dekompensierte Leberzirrhose bezeichnet man das Auftreten von Komplikationen und Folgeerscheinungen der zunehmenden Leberinsuffizienz sowie der portalen Hypertension. Nach einer neuen Definition liegt eine akute Dekompensation vor, wenn sich innerhalb von maximal zwei Wochen ein Grad-2- oder -3-Aszites bildet, eine akute hepatische Enzephalopathie bei vorherigem normalem Bewusstseinszustand auftritt, eine akute gastrointestinale Blutung und jedwede bakterielle Infektion diagnostiziert wird. Zu einer nicht-akuten Dekompensation gehören eine langsamere Ausprägung des Aszites, milde Enzephalopathie (Grad 1 oder 2) oder fortschreitender Ikterus bei nicht-cholestatischer Zirrhose [6].
Unter Berücksichtigung dieser Aspekte und Fragen lassen sich für die Patientin individuelle Ziele formulieren:
Hepatorenales Syndrom
Höhe und Zeitverlauf des Kreatinin-Anstiegs könnten hier auf ein hepatorenales Syndrom Typ II hindeuten. Daher sollte Torasemid nach Aszitespunktion für zwei Tage pausiert und Humanalbumin mit einer Dosierung von 1 g/kg Körpergewicht pro Tag (maximal 100 g/Tag) verabreicht werden, um zu prüfen, ob es sich um ein hypovolämisches, prärenales Nierenversagen handelt. Davon ist dann auszugehen, wenn das Serumkreatinin in der Diuretika-Pause auf Werte < 1,5 mg/dl sinkt. Zudem müssen das Candesartan – auch wegen der Hypotonie – und das Ibuprofen abgesetzt werden, weil auch sie an der aktuellen Einschränkung der Nierenfunktion beteiligt sein können.
Therapie des Aszites
Nach der Diuretika-Pause und Abklärung des hepatorenalen Syndroms sollte eine Therapie mit Spironolacton beginnen. Mit Rücksicht auf die eingeschränkte Nierenfunktion sollte eine niedrige Dosierung (50 mg/Tag) gewählt werden. Eine Steigerung sollte nur alle 72 Stunden vorgenommen werden, denn wegen der langen Halbwertszeit kann es bis zu drei Tage dauern, bis danach Veränderungen sichtbar werden. Auch wenn Spironolacton bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min off label verwendet wird, überwiegt hier der Nutzen zur Therapie des Aszites. Die Patientin sollte zudem ein Schleifendiuretikum (Furosemid, Torasemid) erhalten, das die Wirkung verstärkt und das Auftreten von Hyperkaliämien vermindert. Zu diesem Zweck kann gegebenenfalls die Spironolacton-Dosis gesenkt und die Furosemid-Dosis erhöht werden [3a].
Die Serumelektrolyt-Werte und die Kreatinin-Spiegel müssen hier regelmäßig kontrolliert werden. Die Patientin sollte geschult werden, eine tägliche Gewichtskontrolle durchzuführen und zu dokumentieren. Da sie auch periphere Ödeme aufweist, ist ein Erfolg der Therapie gegeben, wenn ihr Gewichtsverlust zwischen 500 und 1000 g/Tag liegt. Patienten ohne periphere Ödeme sollen unter der Diurese bis zu 500 g/Tag verlieren, da die peritoneale Membran pro Tag maximal 500 ml Aszitesflüssigkeit absorbieren kann. Ein größerer Gewichtsverlust würde zur Hypovolämie führen.
Therapie der hepatischen Enzephalopathie
Tests auf das mögliche Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie (HE) (z. B. Zahlenverbindungstest) werden durchgeführt und weisen auf eine hepatische Enzephalopathie Grad 1 hin. Dies sind psychodiagnostische Verfahren, um die Verdachtsdiagnose hepatische Enzephalopathie zu erstellen sowie zur Verlaufskontrolle bei der prophylaktischen Therapie zur Vermeidung von Episoden einer HE.
Mögliche Auslöser einer hepatischen Enzephalopathie (s. Abb. 2) müssen aktiv gesucht und gegebenenfalls beseitigt werden. Dies sind Infektionen (spontane bakterielle Peritonitis, aber auch Harnwegsinfekt, Pneumonie etc.), gastrointestinale Blutung (Varizenblutung, Ulcus-Blutung), Elektrolytentgleisung (Hypokaliämie, Hyponatriämie), Medikamente (Diuretika, Sedativa wie Benzodiazepine, Protonenpumpeninhibitoren, Regorafenib, Imatinib), Exsikkose (durch Diuretika, Parazentese, abführende Maßnahmen, reduzierte Flüssigkeitsaufnahme), Obstipation, Operation/Trauma, Azidose, Eiweißexzess > 100 g Protein/Tag an mindestens einem Tag in den letzten vier Tagen. Wenn das erfolgt ist, kann die Patientin, die bisher keinerlei Therapie der hepatischen Enzephalopathie angewendet hat, Lactulose als Prävention oder Therapie der ersten Wahl beginnen. Bei unzureichender Wirkung oder wenn auch eine Prophylaxe einer spontanen bakteriellen Peritonitis notwendig wird, kann es mit Rifaximin kombiniert werden. Bei Lactulose-Unverträglichkeit kann Rifaximin auch als Monosubstanz zum Einsatz kommen. Die Dosierung der Lactulose richtet sich nach Stuhlfrequenz und -konsistenz. Ziel sind zwei bis drei weiche Stühle pro Tag. Die verabreichten Mengen liegen je nach Stuhlverhalten bei zweimal 10 ml bis dreimal 30 ml p. o. pro Tag.
Prävention von Komplikationen der Zirrhose
Nicht-selektive Betablocker wie Propranolol oder Carvedilol werden zur Absenkung der portalen Hypertension in der Primär- und Sekundärprophylaxe einer Ösophagusvarizen-Blutung eingesetzt. Da die Patientin bisher keine Ösophagus-Varizen entwickelt hat und eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweist, sollten keine nicht-selektiven Betablocker eingesetzt werden. Regelmäßiges endoskopisches Screening auf Ösophagus-Varizen wird allerdings empfohlen. Bei Auftreten von Ösophagus-Varizen kann gastroskopisch eine sogenannte Gummibandligatur durchgeführt werden.
Eine Primärprophylaxe der spontanen bakteriellen Peritonitis mit Antibiotika ist zurzeit nicht notwendig, da der Gesamteiweiß-Gehalt im Aszites bei der Patientin mit 6,2 g/Tag über dem Grenzwert von 1,5 g/Tag [3] liegt und keine gastrointestinalen Blutungen vorliegen.
Analgesie
Die Patientin setzt in der Selbstmedikation Ibuprofen gegen gelegentliche Gelenkschmerzen ein. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, Tab. 3) sind mit einem hohen Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion, mit akutem Nierenversagen, gastrointestinalen Blutungen und hepatorenalem Syndrom assoziiert und sollten vermieden werden [10, 11]. Alternativ kann Paracetamol oder das bei Gelenkarthrose vermutlich wirksamere Metamizol in geringerer Dosierung (2 bis 3 g/Tag) eingesetzt werden [12]. Opioide sind bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose mit dem Risiko der Verschlechterung der hepatischen Enzephalopathie assoziiert. Daher sollten sie wenn möglich nur in niedrigen Dosen mit einer langsamen Dosissteigerung und mit Lactulose kombiniert verwendet werden. Kombinationen aus Opioid-Analgetika und Naloxon sollten vermieden werden, da der normalerweise hohe First-Pass-Effekt des Naloxons bei Leberzirrhose abgeschwächt ist, Naloxon folglich wirksame systemische Konzentrationen erreicht und den analgetischen Effekt des Opioids blockiert. Bei Lebergesunden ist die antagonistische Wirkung des Naloxons bei oraler Anwendung auf Opioid-Rezeptoren des Darms beschränkt, wo es die Obstipation vermindert (s. Tab. 3).
Medikation
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Klassifikation
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Child-Pugh-Score A
gute Leberfunktion
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Child-Pugh-Score B
mäßige Leberfunktion
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Child-Pugh-Score C
geringe Leberfunktion
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Buprenorphin
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keine Dosisanpassung erforderlich
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beginnen mit der Hälfte der üblichen Dosis
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beginnen mit der Hälfte der üblichen Dosis
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Fentanyl
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beginnen mit der Hälfte der üblichen Dosis
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beginnen mit der Hälfte der üblichen Dosis
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beginnen mit der Hälfte der üblichen Dosis
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Hydromorphon
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beginnen mit einem Viertel der üblichen Dosis
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beginnen mit einem Viertel der üblichen Dosis
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beginnen mit einem Viertel der üblichen Dosis
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Morphin
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beginnen mit einem Viertel der üblichen Dosis
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beginnen mit der Hälfte der üblichen Dosis
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beginnen mit einem Viertel der üblichen Dosis
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Oxycodon
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beginnen mit einem Viertel der üblichen Dosis
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beginnen mit einem Viertel der üblichen Dosis
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beginnen mit der Hälfte der üblichen Dosis; doppelter Abstand zwischen den Dosierungen
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Tapentadol
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keine Dosisanpassung erforderlich
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beginnen mit 50 mg, maximal 150 mg/Tag
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nicht empfohlen
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Tramadol
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beginnen mit 50 mg, maximal 200 mg/Tag
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beginnen mit 25 mg, maximal 100 mg/Tag
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beginnen mit 25 mg, maximal 100 mg/Tag
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Codein
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hepatische Aktivierung erforderlich
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COX-2-Inhibitor, NSAR
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unsicher
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unsicher
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unsicher
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Paracetamol, Metamizol
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sicher
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sicher
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sicher
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Kombinationen mit Naloxon
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Wirkungsschwächung des Opioids
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Therapie der Refluxösophagitis
Die Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites kann mit Komplikationen wie dem Auftreten einer spontanen bakteriellen Peritonitis assoziiert sein. Sie sollten daher nur nach strenger Indikationsstellung bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites verwendet werden [16]. Aufgrund der vorwiegend hepatischen Clearance ist die Pharmakokinetik einiger Protonenpumpeninhibitoren bei Leberzirrhose stark verändert. Das gilt vor allem für Pantoprazol und Lansoprazol, deren Konzentration und AUC im Vergleich zu gesunden Kontrollen bei Leberzirrhose um das Vier- bis Siebenfache erhöht ist. Bei Child-Pugh-Score C wurde gezeigt, dass nur Esomeprazol eine unveränderte Kinetik aufweist [12]. Nach sicherer Indikationsstellung kann folglich Esomeprazol kurzfristig bei Refluxösophagitis angewendet werden. Falls die Wirkung ausreicht, könnte alternativ ein Alginat-Präparat die Beschwerden lindern.
Schwindel und Schwäche
Für die Anwendung von Amitriptylin ist keine Indikation vorhanden. Die Patientin verneint das Vorliegen von Migräne, neuropathischen Schmerzen oder einer depressiven Verstimmung. Versuchsweise kann Amitriptylin abgesetzt werden, da die anticholinergen und sedierenden Effekte (morgendliche Einnahme!) zu dem Sturz beigetragen haben könnten.
Andere mögliche Ursachen sind in diesem Fall die bei Leberzirrhose häufig vorliegende Hypotonie, die sich durch das Absetzen von Candesartan und die Justierung der diuretischen Therapie hoffentlich normalisiert, und die makrozytäre Anämie und eine damit verbundene Hypoxie. Ursache der Anämie könnte schlicht das Alter der Patientin sein, aber es kommt auch ein Mangel an Folsäure und Vitamin B12 infrage. Der Versuch einer Supplementierung kann helfen, schlimmstenfalls ist er unschädlich.
Für den eiligen Leser:
→ Patienten mit Leberzirrhose sind häufig hypovolämisch (bezogen auf die Gefäße) und hypoton. Sind (noch) Antihypertensiva in der Medikation, sollte der Blutdruck besonders engmaschig kontrolliert und die Therapie gegebenenfalls angepasst werden. Bei Niereninsuffizienz findet sich aufgrund der verminderten Produktion von Erythropoetin oft eine Anämie. Sowohl Hypotonie als auch Anämie können Schwindel und Schwäche verursachen und sind wichtige Risikofaktoren für Sturzereignisse.
Wahl der Wirkstoffe und Dosierungen
Um eine Verschlechterung der Nierenfunktion zu verhindern, sollte die Gabe von Prostaglandin- und ACE-Hemmern/AT-Rezeptorblockern sowie alpha-1-Rezeptorblockern und Aminoglykosiden bei Patienten mit einer Leberzirrhose dauerhaft vermieden werden. Bereits die niedrigdosierte oder einmalige Gabe von ACE-Inhibitoren kann merkliche Veränderungen in der Nierenfunktion induzieren [3, 17 – 20]. Bei der Gabe von Kontrastmitteln muss die Nierenfunktion überwacht werden.
Außerdem sind Wirkstoffe möglichst zu vermeiden, deren Nebenwirkungsspektrum Obstipation, zentrale Dämpfung oder Gerinnungshemmung umfasst, weil sie zu den Komplikationen der hepatischen Enzephalopathie bzw. Blutungen führen können.
Da Vitamin D in der Leber aktiviert werden muss und Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose häufig unter einem Vitamin-D-Mangel leiden, ist die Substitution von Cholecalciferol bei einem nachgewiesenen Mangel sinnvoll. Auch die hepatische Produktion Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren ist bei der Patientin eingeschränkt, erkennbar an den auffälligen Gerinnungswerten. Die Gabe von Vitamin K könnte helfen, die Synthese trotz eingeschränkter Leistung der Hepatozyten zu steigern.
Für den eiligen Leser:
→ Arzneimittel mit potenziellen unerwünschten Wirkungen in Richtung Nephrotoxizität, zentrale Dämpfung, Gerinnungshemmung und Obstipation sind kritisch bei Patienten mit Leberzirrhose und sollten vermieden werden. Im OTC-Bereich sind das insbesondere die NSAR. Auch als Schlafmittel eingesetzte Antihistaminika wie Diphenhydramin und gerinnungshemmende Phytopharmaka (z. B. Ginkgo, Knoblauch, Rotklee) sollten zurückhaltend verwendet werden.
Falls Rifaximin eingesetzt wird, das eigentlich nicht resorbierbar ist, muss beachtet werden, dass wegen der beeinträchtigten Barrierefunktion der Darmmukosa systemisch relevante Spiegel auftreten können. Dann können CYP3A4-Interaktionen relevant werden, z. B. mit Statinen.
Die in diesem Fall weiter verordneten Wirkstoffe werden entweder nach Wirkung dosiert (Diuretika, Lactulose) oder sind von der Nieren- und Leberfunktion weitgehend unabhängig bzw. wurden in der Dosis angepasst: Esomeprazol wird zwar vollständig metabolisiert, darf aber mit 20 mg/Tag auch bei schwerer Leberinsuffizienz gegeben werden. Metamizol kann kurzzeitig in normaler oder über längere Zeit in niedriger Dosis verwendet werden. Die Vitamine der B-Gruppe sind wasserlöslich und werden, ebenso wie Zink, bei Niereninsuffizienz oft als Supplement gegeben, weil die Spiegel verringert sind. Für Cholecalciferol liegt der Referenzwert der DGE bei 800 IE pro Tag, bei Niereninsuffizienz können höhere Dosierungen (später auch der Wechsel auf Calcitriol) notwendig sein. Würde das Amitriptylin weiterhin verwendet, wäre die Dosis mit 10 mg bereits sehr niedrig. Zur Sicherheit könnte allerdings auch noch eine Spiegelkontrolle veranlasst werden. Da die 10-mg-Tabletten nicht teilbar sind, könnte eine Dosisreduktion gegebenenfalls durch ein Intervall von 48 Stunden erreicht werden.
Beratung der Patientin
Eine Schulung der Patientin zur proteinreichen Ernährung mit häufigen kleinen Mahlzeiten, zum korrekten Umgang mit der neuen Medikation, zum erhöhten renalen Risiko bei der Einnahme von NSAR und Coxiben sollte spätestens bei Entlassung von der Stationsapothekerin durchgeführt und mithilfe eines pharmazeutischen Konsils im Arztbrief festgehalten werden. Damit mehr Transparenz und größere Sicherheit beim Sektorenübergang entsteht, sollte der Entlassbrief nicht nur an den Hausarzt, sondern mit Einwilligung der Patientin auch ihrer öffentlichen Stammapotheke zur Verfügung gestellt werden, so dass ihre Medikation auch dort hinsichtlich der Besonderheiten der Leberzirrhose überprüft werden kann.
Praxistransfer
Was Sie direkt unternehmen können, um das Gelesene anzuwenden:
- Wenn Sie eine Fachinformation öffnen, lesen Sie im Abschnitt 4.2 „Dosierung“ nach, ob es für den betreffenden Wirkstoff explizite Empfehlungen zur Dosierung bei Leber- oder Niereninsuffizienz gibt. Vollziehen Sie die Empfehlung anhand der Angaben unter 5.2. „Pharmakokinetische Eigenschaften“ nach.
- Wenn Sie einen Laborbericht zu lesen bekommen, sehen Sie nach, ob die Leberwerte bestimmt wurden und ob sie auffällig sind. Sehen Sie auch nach den Nierenwerten und dem Blutbild.
- Halten Sie nach Verordnungen Ausschau, die Propranolol, Carvedilol, Lactulose (Bifiteral®) und Ornithinaspartat (Hepa-Merz®) enthalten. Sie sind sehr wahrscheinlich für einen Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion. Prüfen Sie dann wie oben genannt die Dosierung der weiteren Arzneimittel. (Anmerkung: Nicht alle Propranolol-Fertigarzneimittel sind für diese Indikation zugelassen.)
- Um einen geeigneten und evidenzbasierten Einsatz von Arzneimitteln bei Patienten mit Leberzirrhose zu prüfen, ist das niederländische Portal www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl sehr hilfreich. Sehen Sie sich die Seite mal an und prüfen Sie den Eintrag für Paracetamol.
Intervention
→ Vorschläge mit dem besten Nutzen-Risiko-Verhältnis einbringen
→ Therapieverantwortung übernehmen
– Kooperieren –
Fazit und Plan
Aus Sicht der Patientin ist am wichtigsten, dass sich ihr Zustand stabilisiert und die potenziellen Sturzursachen möglichst beseitigt werden. Für die Stabilisierung wiederum sind die Feineinstellung der diuretischen Therapie mit Spironolacton und Torasemid und das Ansetzen der Lactulose, aber auch die Vermeidung von RAAS-Inhibitoren und NSAR von zentraler Bedeutung. Dies ist in der neuen Medikation umgesetzt. Mit dem zu erwartenden Anstieg des Blutdrucks nach dem Absetzen von Candesartan und dem Absetzen von Amitriptylin sind zwei wichtige Faktoren des Sturzrisikos adressiert und beseitigt. Um einer Mangelernährung vorzubeugen, erhält die Patientin eine Ernährungsberatung und eine Supplementierung mit B-Vitaminen, Zink und Vitamin D. Ob sich darunter auch die Anämie verbessert, bleibt abzuwarten. Ist das nicht der Fall, wäre eine Untersuchung des Eisen-Haushalts sinnvoll, um gegebenenfalls Eisen und/oder Folsäure zu supplementieren. Eine Gabe von Erythropoetin ist nur bei Patienten empfohlen, die voraussichtlich hinsichtlich ihrer physischen Funktion und Lebensqualität davon profitieren, bei denen andernfalls eine Transfusion notwendig wäre, aber vermieden werden soll oder um die Zeit zur Transplantation zu überbrücken [21]. Damit die Patientin mobil bleibt, ist die Kontrolle der Gonarthrose-Schmerzen wichtig. Allerdings sind die Optionen der Analgesie, zumal im ambulanten Bereich, bei fortgeschrittener Leberzirrhose stark eingeschränkt, da alle NSAR als potenzielle Auslöser eines hepatorenalen Syndroms und von Ulkusblutungen definitiv ausgeschlossen sind. Opioide erfordern eine sehr enge Überwachung, ob sich Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie einstellen. Dies ist eher stationär als ambulant möglich, topische Analgetika sind allerdings eine Option.
Für den eiligen Leser:
→ Um das richtige Ausmaß der diuretischen Therapie zu finden und zu halten, ist eine engmaschige Kontrolle der Elektrolytwerte und des Körpergewichts essenziell. In der ambulanten Situation ist das eine besonders große Herausforderung, bei der auch die Patientin mit ins Boot geholt werden muss, um Termine mit dem Arzt zu machen und einzuhalten – vor allem bei eingeschränkter Mobilität nicht immer einfach – und für die tägliche Dokumentation des Körpergewichts.
Evaluation
→ Interventionsergebnis erfragen
→ Entwicklung der Hauptbeschwerden beurteilen
→ Status der ABP beurteilen
– Bewerten –
Diskussion
Beim nächsten Besuch in der Apotheke sollten die folgenden Aspekte angesprochen werden:
- Zur Unterstützung des Monitorings von Flüssigkeitshaushalt und Elektrolyten wird die Patientin gebeten, zu schildern, wie sie mit der täglichen Gewichtskontrolle zurechtkommt und ob es Auffälligkeiten gibt. Idealerweise bringt sie ein tabellarisches Protokoll mit. Sie wird auch nach dem nächsten Termin zur Blutentnahme beim Arzt gefragt.
- Hinsichtlich der Mobilität der Patientin sollte erfragt werden, ob die Schmerzen erträglich sind und wie viel Metamizol sie benötigt. Sollte sie als Folge der regelmäßigen Einnahme überhaupt keine Schmerzen haben, könnte versuchsweise die Dosierung etwas reduziert werden, um herauszufinden, wo die individuell niedrigst mögliche Dosis liegt, topische Analgetika können auch zu einer Linderung beitragen. Die Patientin wird außerdem gefragt, ob ihr Schwindel- und Schwächegefühl sich gebessert hat, vielleicht verschwunden ist. Viele Patienten haben nach einem Sturz Angst, wieder zu fallen. Das an sich ist ein wichtiger Risikofaktor für den nächsten Sturz. Die bewusste Wahrnehmung solcher Episoden, ihrer Häufigkeit und ihrer Ausprägung hilft, dem Risiko rational zu begegnen, z. B. auch mit Gehhilfen.
- Zur Vermeidung einer hepatischen Enzephalopathie ist es wichtig, dass keine Obstipation auftritt. Daher wird die Patientin zur Wirkung der Lactulose und zu ihrem Stuhlgang befragt.
- Viele Patienten haben in kritischen gesundheitlichen Umständen das Bedürfnis, sich mit pflanzlichen, diätetischen oder anderen vermeintlich harmlosen Präparaten „etwas Gutes zu tun“. Es ist wichtig, hier einen Weg zu finden, der die eigentliche Therapie nicht beeinträchtigt. Dafür müssen Patienten wissen, dass sie alle beteiligten Heilberufler in Kenntnis setzen sollten, wenn sie solche Präparate einnehmen. So kann gemeinsam ein Weg gefunden werden, um dem Wunsch nach Eigeninitiative nachzukommen.
Wirkstoff
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Stärke
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Dosierung
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Evaluation
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Kommentar
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---|---|---|---|---|
Absetzen:
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||||
Candesartan
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16 mg
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1-0-0
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Nierenfunktion; Blutdruck
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Blutdruck ist zurzeit eher sehr niedrig
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Pantoprazol
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20 mg
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0-0-1
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Reflux
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erhöhtes Risiko einer spontanbakteriellen Peritonitis (SBP) unter PPI-Dauertherapie, wenn nötig, dann Esomeprazol bevorzugen
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Ibuprofen
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400 mg
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bei Bedarf
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Schmerzen
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erhöhtes Risiko für hepatorenales Syndrom; Wechsel auf Metamizol
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Amitriptylin
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10 mg
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1-0-0
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depressive Verstimmung, Schmerzen, Schlaf
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vermehrte Sturzgefahr durch morgendliche Gabe;
Indikation für Amitriptylin nicht gegeben
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Gabe von (sortiert nach Einnahmezeitpunkten):
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||||
Spironolacton
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50 mg
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1-0-0
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Blutdruck, Ödembildung, Gewichtskontrolle, alle drei Monate Kontrolle der Nierenfunktion
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neu, zur Reduktion des Aszites, langsam steigern
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Torasemid
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10 mg
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1-0-0
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Blutdruck, Ödembildung, Gewichtskontrolle, alle drei Monate Kontrolle der Nierenfunktion
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in Kombination mit Spironolacton zur Reduktion des Aszites
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Lactulose
|
10 ml
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1-0-1
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Stuhlfrequenz zwei weiche Stühle pro Tag; Blähungen, Bauchschmerzen, Flatulenz und Durchfall
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neu, zur Prophylaxe und Therapie der hepatischen Enzephalopathie
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Metamizol
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500 mg
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bis zu dreimal täglich alle acht Stunden
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Schmerzen (visuelle Analogskala, VAS)
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neu, statt Ibuprofen bei Gelenkschmerz; kann in reduzierter Dosis eingesetzt werden
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Esomeprazol
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20 mg
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1-0-0
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Schmerzen durch Reflux
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statt Pantoprazol, gilt unter den Protonenpumpenhemmern als sicherster, kann bei Refluxösophagitis eingesetzt werden
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Vitamin-B-Komplex
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neu
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|||
Zink
|
neu
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|||
Cholecalciferol
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1000 IE
|
1-0-0
|
Calcium- und Vitamin-D-Spiegel
|
neu
|
Die Tabelle 4 gibt einen Überblick über die Interventionen und die perspektivische Evaluation.
Die Dekompensation, gekennzeichnet durch Aszites, hepatische Enzephalopathie und ösophageale Varizen- oder obere gastrointestinale Blutungen infolge portaler Hypertonie, ist ein kritisches Ereignis im Verlauf einer Leberzirrhose. Für die Arzneimitteltherapie ist einerseits wichtig, Wirkstoffe auszuwählen, die durch ihr Wirkspektrum die typischen Komplikationen weder herbeiführen noch verstärken. Andererseits ist die Pharmakokinetik insbesondere beim hepatorenalen Syndrom mit Beeinträchtigung beider Eliminationswege verändert. Kumulation und dosisabhängige unerwünschte Wirkungen sind begünstigt, so dass in der Regel Dosisreduktionen vorgenommen werden müssen. Dies gilt auch für ambulante Patienten mit kompensierter Leberzirrhose und chronischer Niereninsuffizienz. Eine gute Kooperation zwischen Arzt und Apotheker ist in solchen Fällen hilfreich, weil sich die Kompetenzen ergänzen. In der Therapie der Leberzirrhose mit ihren Folgekomplikationen ist die Balance der Diuretika der komplexeste Punkt, weil es das Ziel ist, Flüssigkeit im richtigen Maß und aus dem richtigen Kompartiment – dem Aszites – auszuschwemmen, ohne gleichzeitig eine Hypovolämie und ein prärenales Nierenversagen zu verursachen. Gerade in der ambulanten Situation braucht es die Wahrnehmung aller Beteiligten – Patient, Apotheker und Arzt – für die Notwendigkeit der regelmäßigen Kontrolle von Flüssigkeitshaushalt und Elektrolyten. |
Interessenkonflikte
Innerhalb der letzten drei Jahre erhielten die Autoren von folgenden Firmen und Institutionen Zuwendungen, inkl. Honorare, Übernachtungs- und Reisekostenerstattung:
Dorothee Dartsch: Takeda Pharma Vertrieb GmbH
Olaf Rose: AbbVie, Novartis, Omnicell
Ina Richling: Beschäftigt bei den Katholischen Kliniken im Märkischen Kreis, Iserlohn, Beratungstätigkeiten: Kommission Arzneimitteltherapie-Management (AMTM) und Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Projekt PRISCUS 2.0, Aktualisierung, Erweiterung und Verstetigung der PRISCUS-Liste, Mandatsträgerin der AMK für die Erstellung der S3-Leitlinie Multimedikation der AWMF/DEGAM, Beisitzerin des Vorstandes der Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung (FI), Mitglied im wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Gesellschaft für Klinische Pharmazie, Honorare: Bayer, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Lilly Deutschland, Bionorica ethics, Tilray, Novartis Pharma, Gehe-Pharma, Deutscher Apotheker Verlag, Avoxa, Dr. H. H. Pöhnl, Pharma-Ärzte-Information, Landesapothekerkammern, ÄKWL, Univadis, Advisory board: Deutscher Apotheker Verlag
Matthias Büchter: keine Interessenkonflikte
Disclaimer
Die Behandlungsvorschläge der Patienten im Rahmen des Medikationsmanagements geben die persönliche Meinung der Autoren wieder. Sie beruhen auf einer sorgfältig vorgenommenen Analyse und Praxis-Bedingungen. Insofern sind sowohl alternative Ansätze und Ergebnisse vorstellbar als auch Abweichungen von der Zulassung oder Fachinformation möglich. Die Kasuistiken beruhen teils auf tatsächlichen Gegebenheiten, teils auf Ergänzungen und Fiktion. Ihren Pharmakovigilanz-Verpflichtungen sind die Autoren nach eigenem Ermessen und nach eigener Bewertung nachgekommen.
Literatur
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