DOAKS und Thrombozytenaggregationshemmer im Vergleich
Direkte orale Antikoagulanzien sind u. a. zur Schlaganfallprävention bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder früherer Schlaganfall als Medikamente der 1. Wahl indiziert. Zur Verfügung stehen der Thrombinhemmer Dabigatran (Pradaxa®) und die Faktor-Xa-Hemmer Apixaban (Eliquis® und Generika), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto® und Generika). Wird eine antithrombotischen Therapie verordnet, muss immer das potenziellen Blutungsrisikos des Patienten abgeschätzt werden. Ein erhöhtes Risiko für Blutungen ist jedoch nach der ESC-Leitlinie „Vorhofflimmern“ keine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation, da da das Schlaganfallrisiko überwiegt. Dennoch setzen Ärzte Registerstudien zufolge aus Angst vor intrakraniellen Blutungen nach Vorhofflimmern häufig Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (Aspirin® und Generika) ein, die wegen geringerer prophylaktischer Wirksamkeit laut Leitlinie nicht empfohlen sind [1, 2].
Wissenschaftler nahmen dies zum Anlass, das Risiko für intrakranielle sowie schwere Blutungen unter direkter oraler Antikoagulation im Vergleich zur Thrombozytenaggregation zu untersuchen. Dazu führten sie eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse durch, die für den primären Endpunkt (intrakranielle Blutungen) acht klinische Studien mit 45.189 Probanden und für den sekundären Endpunkt (u. a. schwere Blutungen und ischämischer Schlaganfall) neun klinische Studien mit 45.494 Probanden einschlossen. Studien mit weniger als 200 Personen, fehlender Randomisierung und unter 30 Tagen Nachbeobachtungszeit zählten zu den Ausschlusskriterien. Die Ergebnisse wurden nun in der US-amerikanischen Fachzeitschrift „JAMA Network Open“ veröffentlicht.
Kein signifikanter Unterschied
Im Vergleich zur Thrombozytenaggregationshemmer-Behandlung war die Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien nicht mit einem signifikant höheren Risiko für intrakranielle Blutungen verbunden: Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von rund 17 Monaten traten bei 127 Patienten aus der DOAK-Gruppe (0,55%) und bei 106 Patienten aus der Kontrollgruppe (0,48%) Blutungen innerhalb des Schädels auf (Odds Ratio [OR] = 1,15; 95%-Konfidenzintervall [KI] = 0,71 bis 1,88). Die hohe Heterogenität (I² = 53,7%) zwischen den Studien deutet jedoch darauf hin, dass die Auswirkungen abhängig vom Wirkstoff unterschiedlich ausfallen. So war Rivaroxaban im Gegensatz zu Dabigatran und Apixaban mit einem höheren Risiko für intrakranielle Blutungen assoziiert (Rivaroxaban OR = 2,09; 95%-KI = 1,20 bis 3,64; Dabigatran OR = 1,00; 95%-KI = 0,61 bis 1,64 und Apixaban OR = 0,72; 95%-KI = 0,44 bis 1,17) [1].
DOAKs besser wirksam in Prophylaxe
Die Auswertung der sekundären Endpunkte zeigte zwar eine signifikant geringere Quote von ischämischen Schlaganfällen unter DOAK-Therapie (OR = 0,74; 95%-KI = 0,58 bis 0,94), aber auch eine signifikant höhere Quote für schwere Blutungen im Vergleich zur Thrombozytenaggregation (OR = 1,39; 95%-KI = 1,07 bis 1,80). Schwere Blutungen sind nach der International Society on Thrombosis and Haemostasis u. a. definiert als Blutungen in kritischen Bereichen des Organismus. Auch in diesem Punkt ergaben sich Unterschiede zwischen den Wirkstoffen: Während Rivaroxaban mit einem erhöhten Risiko assoziiert war, konnte für Apixaban kein signifikant erhöhtes Risiko gezeigt werden.
Den Autoren zufolge sprechen die bessere prophylaktische Wirksamkeit und das vergleichbare Risiko für intrakranielle Blutungen für den Einsatz von direkten oralen Antikoagulanzien insbesondere von Apixaban bei Patienten mit Vorhofflimmern, auch wenn diese ein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen [1].
Literatur
[1] Coyle M, Lynch A, Higgins M et al. Risk of intracranial hemorrhage associated with direct oral anticoagulation vs antiplatelet therapy: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2024;7(12):e2449017
[2] Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
