Die ambulante Zytostatikaversorgung

Die 15. AMG-Novelle ist seit 23. Juli 2009 in Kraft. Die neue Hilfstaxe für die Abrechnung von GKV-Patienten gilt seit 1. Januar 2010, obwohl wesentliche Vertragsinhalte erst am 14. Januar 2010 veröffentlicht wurden. Die AOK Berlin-Brandenburg hat die Versorgung mit Zytostatikazubereitungen ihrer Versicherten am 19. Januar 2010 europaweit ausgeschrieben. Vergabekriterium: niedrigster Preis. Allein diese Schlaglichter zeigen, welchen schnell aufeinanderfolgenden Veränderungen dieser qualitativ hoch anspruchsvolle Markt unterworfen ist. Die angestrebten Ziele dieser Aktivitäten sind zuvorderst Einsparungen in dreistelliger Millionenhöhe und mehr Transparenz in Markt. Die Wettbewerbsfähigkeit der niedergelassenen Apotheke sollte durch die Freigabe von Fertigarzneimitteln aus der Arzneimittelpreisverordnung gestärkt werden. Vieles wurde jedoch überhastet und/oder von Nichtfachleuten neu geregelt, manches ist noch unklar und holprig. Die Frage, ob die Veränderungen verträglich, evolutionär, oder tiefgreifend, radikal, verlaufen werden, ist noch nicht ganz entschieden. Bisher jubilieren nur die Fachanwälte. Noch verlaufen die meisten Dinge für die onkologischen Arztpraxen und die Patienten unmerklich, noch funktioniert die Versorgung. Doch es knirscht erheblich im System.

Die Zytostatikaversorgung der PKV-Patienten

Bisher gibt es keine Vereinbarung auf Bundesebene zwischen den PKV-Bundesverband und dem DAV bezüglich der Preisberechnung. Die 15. AMG-Novelle sieht für diesen Fall eine Ersatzlösung vor, die eine Berechnung der Zytostatikazubereitungen aus tatsächlichem AEK und 70 Euro Herstellgebühr zzgl. MwSt. vorschreibt. Gegenüber den früher von manchen Apotheken berechneten 90% Aufschlag (laut Taxe) ist dies gerade im Hochpreisbereich eine erhebliche Preissenkung. Die 70 Euro Herstellgebühr sind zwar in etwa für die normale Produktion (ohne nennenswerte Gewinnanteile!) kostendeckend, spiegeln aber das durchaus vorhandene Zahlungsausfallrisiko bei Privatpatienten keinesfalls adäquat wieder. Eigentlich müssten Privatpatienten ihre Medikamente und damit auch ihre Zytostatikazubereitungen vor deren Inbesitznahme bezahlen und dann den bezahlten Betrag von ihrer Versicherung wieder erstattet bekommen (Kostenerstattungsprinzip der PKV). Das wurde aber aus nachvollziehbaren Gründen in diesem hochpreisigen Bereich bisher kaum so gehandhabt, sondern der Privatpatient hat nach seiner Behandlung eine Rechnung mit großzügigem Zahlungsziel erhalten. Meist wurde und wird erst nach Erstattung des Rechnungsbetrages durch seine Versicherung bezahlt. Da sich viele PKVen nach wie vor gegen eine Direktabrechnung mit der Apotheke aussprechen bzw. komplizierte Tarife und/oder Erstattungsverfahren eine Direktabrechnung nahezu unmöglich machen, könnte sich das bald ändern. Grundsätzlich besteht keine direkte vertragliche Beziehung zwischen Apotheke und Privatkrankenkasse. Versucht nun die Apotheke, auch im Interesse des Patienten, eine zweiseitige Vereinbarung mit der jeweiligen Privatkrankenkasse zu erreichen, wird es schwierig. Beispielsweise einen Beamten korrekt direkt abzurechnen, bedeutet für die Apotheke Kontakt mit der PKV und der Beihilfe aufzunehmen und letztlich aus einer Rechnung drei zu machen (die von der Beihilfe einbehaltene Zuzahlung muss dem Patienten selbst in Rechung gestellt werden). Das ist aber nicht genug. Denn die Beihilfe kann nach den gültigen Richtlinien und Gesetzen in keinem Fall direkt mit einer Apotheke abrechnen – selbst dann nicht, wenn der Patient mit dem Verfahren einverstanden ist. Die Rechnung muss über den Beihilfeberechtigten eingereicht werden, auch wenn letztlich der Zahlungsfluss auf dessen Bitte hin direkt zur Apotheke gehen kann. Jede Apotheke muss nun entscheiden, ob sie bereit ist, das finanzielle Risiko im Hochpreisbereich bei einem deutlich verringerten Aufschlag weiter zu tragen, weiter großzügige Zahlungsziele einzuräumen und ggfs. Totalausfälle einzelner Rechnungen selbst zu schultern. Notwendig wäre eine Regelung auf Bundesebene, die für den Fall eines Zahlungsflusses über den Patienten eine zusätzliche Vergütung (Vorschlag: 30% Risikoaufschlag auf AEK) explizit vorsieht.

Die Zytostatikaversorgung der GKV-Patienten

Seit 1. Januar 2010 ist die neue Hilfstaxe in Kraft. Sie kann mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartal, auch in Teilen, gekündigt werden, um kurzfristige Anpassungen vornehmen zu können. Wegen ihrer komplizierten Ausgestaltung (u. a. erstmalige elektronische Übermittlung der tatsächlich verwendeten Fertigarzneimittel und deren Teilmengen) funktioniert sie aber immer noch ganz nicht reibungslos. Vorgesehen ist eine milligrammgenaue Abrechnung, deren Preise ausgehend vom zweitniedrigsten Milligramm-Preis aller Hersteller (ohne Importfirmen) mit zum Teil erheblichen Abschlägen (35% bei Calciumfolinat) berechnet werden. Durch die milligrammgenaue Abrechnung entfallen zudem Anbrüche und deren bisheriger Deckungsbeitrag. Verwürfe dürfen zwar unter bestimmten Bedingungen abgerechnet werden, aber auch bei dieser Regelung kam es anfangs zu enormen Auslegungsdifferenzen und Umsetzungsschwierigkeiten. Da zwischen den Vertragspartnern auch keine Einigung über eine Übergangsfrist erzielt werden konnte, obwohl die Durchführungsbestimmungen erst Mitte Januar in schriftlicher Form zur Verfügung standen, wurde die Abrechnung für die Monate Januar und Februar zu einer Nervenprobe für die herstellenden Apotheken. Das kann man vielleicht noch als Startschwierigkeiten abtun. Aber selbst heute, 5 Monate und diverse Vertragsergänzungen später, sind, trotz vieler Einwände von Betroffenen, noch immer haarsträubende Fehler in der ABDATA-Liste. Beispielsweise werden viel zu niedrige Trägerlösungspreise berechnet, weil die ABDATA nur einen Milligramm-Preis über alle verfügbaren 0,9%igen NaCl-Lösungen (von der 1 ml Ampulle bis zum 5000 ml Großbeutel) für ausreichend erachtet, obwohl es in der Praxis natürlich nicht frei wählbar ist, wieviel Trägerlösung in welcher Beutelgröße und -art zu verwenden ist. Eine der übrigens wieder ohne Beteiligung der Expertenkommission ausgehandelten Vertragsergänzungen interpretiert dafür den zweitgünstigsten Apothekeneinkaufspreis neu: Liegen 2 oder mehr Anbieter bzgl. eines Wirkstoffes gemeinsam auf Preisposition 1, so gilt nun dieser (günstigste) Preis als der Zweitgünstigste.

Zudem wurde das Thema Transparenz in der Hilfstaxe nicht konsequent genug umgesetzt. Zwar haben die Kassen das Recht sowohl von Apotheken als auch von den pharmazeutischen Unternehmern entsprechende Preisauskünfte einzuholen. Das wird nach Überwindung der üblichen Anfangsschwierigkeiten (falsche Fragestellungen, juristische Spitzfindigkeiten) bei den Kassen auch zu einer ziemlich exakten Marktkenntnis führen. Trotzdem setzt die unter enormen Zeitdruck ausgehandelte Hilfstaxe allein auf den bisherigen Lauerpreisen auf und arbeitet mit fixen Abschlägen. Dieser Umstand dürfte letztlich zu der Ausschreibung der AOK Berlin-Brandenburg geführt haben. Deren eigentliches Ziel, offiziell an möglichst niedrige, machbare (?) Preise zu kommen, wurde trotz der jüngsten Urteile des LSG Berlin-Brandenburg und des damit einhergehenden, vorläufigen Zuschlagsverbotes bereits erreicht.

Ursachen

Wie konnte es zu diesem unbefriedigenden Zustand kommen? Zeitdruck führt immer zu unbefriedigenden Ergebnissen. Aber auch falsche, bzw. fehlende Strategien, die frühzeitig entwickelt werden müssten, sind nicht förderlich. Hierfür ursächlich sind Rivalitäten zwischen dem Verband der zytostatika-versorgenden Apotheken (VZA) und dem Deutschen Apothekerverband (DAV), mangelhafter Informationsfluss sowie strukturelle Defizite bei der Einbindung der Zytoexpertengruppe des DAV, die meist erst nach den Verhandlungen über deren Verlauf informiert wurde und die auch von sich aus nicht tätig werden durfte. Wird dann noch der Kenntnisstand des Vertragspartners unterschätzt, kann nichts Besseres herauskommen. Um es klar zu sagen, die zytostatikaherstellenden Apotheken müssen sich an die eigene Nase fassen. So uneins und heterogen ihr Vorgehen im Markt ist, so wenig haben sie sich im Vorfeld um die Beseitigung der bekannten Missstände gekümmert. Der Verstand wurde wieder einmal von der Gier besiegt.

Folgen

Die Einführung der neuen Hilfstaxe wird drastische Spuren im Betriebsergebnis aller zytostatikaherstellenden Betriebe hinterlassen oder andersherum gesagt: Das Einsparziel wird vermutlich erreicht. Klinikambulanzen werden zwar künftig durch sukzessive angepasste §129-Verträge weniger zur Klinikfinanzierung beitragen als bisher, aber nach wie vor klare Einkaufsvorteile generieren können. Selbstherstellende Onkologen können sich wieder auf ihre eigentliche Passion, die Behandlung schwerkranker Patienten, konzentrieren, da die von ihnen bezogenen Fertigarzneimittel nicht von der Arzneimittelpreisverordnung ausgenommen sind und dieses Modell deshalb schon bald nicht mehr wettbewerbsfähig sein kann. Herstellbetriebe werden über neue Kooperationsmodelle nachdenken müssen, da auch sie ihre Einkaufspreise auf Verlangen der Krankenkasse offen legen und zumindest mittelfristig von Teilen der Hilfstaxenaufschlägen leben müssen (den Rest bekommt die abgebende, voll verantwortliche Apotheke). Wegen der Verwurfsregelung, die größere Betriebe bevorzugt, werden aber auch die kleinen, wohnortnahen zytostatikaherstellenden Apotheken relativ schnell Probleme bekommen. Der einheitliche Apothekenverkaufspreis wurde mit dieser Regelung erstmals aufgegeben. Fallen weniger Verwürfe an, sinkt der Durchschnittspreis für die Kasse, die ihrerseits den Onkologen zur Wirtschaftlichkeit anhält. Zieht man dann noch das Szenario möglicher flächendeckender Ausschreibungen mit heran, werden diese Apotheken gezwungen, entweder aufzugeben oder sich potente Partner zu suchen. Bereits jetzt wird in kleineren Apotheken oft an der Leistungsgrenze der Mitarbeiter gearbeitet, um alle qualitativen und administrativen Anforderungen erfüllen zu können. Eine Beteilung an europaweiten Ausschreibungen mit den damit verbundenen juristischen Unwägbarkeiten (auch Kosten) dürfte für diese Apotheken allein nicht mehr zu stemmen sein. Die weiteren Folgen einer Ausschreibung werden dann endgültig das bisherige System der Versorgung krebskranker Patienten in Deutschland verändern. Der enorme Preisdruck wird den Stress aller Beteiligten erhöhen und den Grad einer humanen Patientenorientierung verringern. Onkologische Praxen werden je nach Kassenzugehörigkeit des Patienten von unterschiedlichen Apotheken beliefert werden, die ihrerseits in größeren Verbünden agieren werden. Patienten werden aus Effizienzgründen Wartezeiten und weitere Wege in Kauf nehmen müssen. Oligopolartige Strukturen auf der Zubereitungsseite werden dann wieder gleichrangige "Partner" der wenigen Krankenkassen sein und die Preise werden wieder steigen. Auch dann wird die Gier den Verstand besiegt haben – nur dieses Mal auf Kassenseite.

Verhindert werden könnte diese Entwicklung nur durch die Ausarbeitung eines neuen, fairen Vorschlags, der eine leistungs- und risikogerechte Bezahlung, eine sinnvolle Überprüfung der z. T. überhöhten Anforderungen und eine klare Benennung der wahren Preistreiber (patentgeschützte Arzneimittel) beinhaltet. Das könnte und müsste unter der Führung des DAV erfolgen, der aber die zytostatikaherstellenden Apotheken nicht mehr als lästigen Fremdkörper, sondern als wichtigen Bestandteil und Informationsquelle begreifen sollte. Vorrangig müsste die Form der Einbindung dieser Apotheken überdacht werden. Läge dann ein neues, praktikables Modell vor, könnte die Hilfstaxe durchaus auch von Apothekerseite gekündigt werden. Wahrscheinlicher ist durch die jüngsten Entwicklungen bei der Ausschreibung in Berlin (s. o.) allerdings eine Kündigung der Hilfstaxe durch den GKV-Spitzenverband und das erneute Fehlen eines ausgearbeiteten, vorlegbaren Vorschlages auf Apothekerseite.

Die Apotheker sollten sich konstruktiv an der Hebung von Wirtschaftlichkeitsreserven beteiligen und sich endlich klar und deutlich zu Wort melden. Einsparungen ja, aber nicht zu Gunsten multinationaler Arzneimittelkonzerne und zu Lasten einer leistungsgerechten Bezahlung und der Patientenorientierung.