Problematische Kombinationen

Diuretika, RAS-Blocker und NSAR – diese Kombination ist auch als Triple Whammy bekannt und ebenfalls ein No-Go, da akutes Nierenversagen droht. Griese-Mammen weist darauf hin, dass Apotheker diese Konstellation beim Blick auf den Medikationsplan selbst erkennen müssen, denn die meisten Systeme, die beim Arzneimittelcheck eingesetzt werden, können nur jeweils zwei Arzneimittel mit­einander vergleichen. Wenn möglich, sollte ein anderes Schmerzmittel angewendet werden, etwa Metamizol, Paracetamol, Tilidin oder Tramadol. Andernfalls empfiehlt sich ein Wirkstoff mit vergleichsweise günstigem Risikoprofil – laut Griese-Mammen sind das Ibuprofen und Naproxen – in geringstmöglicher Dosierung. „Weisen Sie auch in der Selbstmedikation auf das Risiko hin und bieten Sie Alternativen an, insbesondere Paracetamol“. Eine weitere wichtige Wechselwirkung betrifft Opioide und Clarithromycin oder andere CYP3A4-Hemmer. Bestimmte Wirkstoffe wie Oxycodon, Fentanyl und Tramadol werden vor allem über das Enzym CYP3A4 verstoffwechselt. Starke Inhibitoren dieses Enzyms, etwa das Makrolid Clarithromycin und das Antimykotikum Itraconazol, können die Blutspiegel klinisch relevant erhöhen bis hin zu einer In­toxikation mit schwerer Atemdepres­sion. Enzyminduktoren wie Johanniskraut-Extrakte und Phenytoin sorgen hingegen für einen vermehrten Abbau und eine verminderte Wirksamkeit. Kritisch ist insbesondere zu werten, wenn bei Dauertherapie mit einem Opioid eine entsprechende Akutmedikation angesetzt oder ein interagierender Wirkstoff abgesetzt wird. „Solche Konstellationen sind ein No-Go im ambulanten Bereich“, betont Griese-Mammen. Sie empfiehlt, in diesem Fall ein anderes Antibiotikum zu wählen.

Zudem sollten beim pharmazeutischen Personal die Alarmglocken schrillen, wenn Rifampicin und neue orale Antikoagulanzien (NOAK) und direkte orale Koagulanzien (DOAK) gemeinsam eingenommen werden sollen. Rifampicin gilt als besonders problematischer Partner bei Arzneistoffkombinationen, da das Antibiotikum neben diversen CYP-Enzymen noch weitere Metabolisierungswege ankurbelt, z. B. UDP-Glucuronosyltransferasen sowie den Transmembrantransporter P-Glykoprotein. Bei gleichzeitigem Einsatz gerinnungshemmender Arzneimittel aus der Gruppe der NOAK und der DOAK droht eine Unterdosierung wegen des verstärkten Abbaus und der beschleunigten Eliminierung.

Kommunikation mit dem Arzt

Wird in der Apotheke eine Wechselwirkung entdeckt, die nach Einschätzung der Apotheker eine Anpassung der Therapie erfordert, sollte sie dem Arzt gemeldet werden. Doch es kommt vor, dass dieser darauf nicht reagiert. Woran das liegt, erklärte Dr. Ulrich Koczian vom wissenschaftlichen Beirat der Bundesapothekerkammer (BAK). „Ärzte bewerten Wechsel­wirkungen ganz anders als wir Apotheker“, sagte Koczian. Insbesondere praktische Erfahrung spiele hier eine Rolle. Wenn Koczian sich mit einem Vorschlag einer Therapieanpassung an „seine“ Verordner vor Ort wende, reagierten die Ärzte zu 48% darauf. „Das ist schon eine vergleichsweise hohe Quote“, so Koczian. Nicht vergessen werden darf, dass es letztlich immer um den individuellen Patienten gehe. Wenn dieser einer aus Apothekersicht sinnvollen Umstellung nicht zustimme, dann „ist das eben so“. Daher sollten sämtliche Medikationsanalyse-Tools nur als wertvolle Unterstützung betrachtet werden, wichtig ist auch die persönliche Einschätzung der Heilberufler. Der „Unsicherheitsfaktor Mensch“ sei stets zu berücksichtigen, wenn es um die Einschätzung des Therapieerfolgs gehe. |