Kassen sollen Kostenerstattung in Satzung regeln

In Absatz 1 des § 129 SGB V, der den Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung regelt, soll dem Entwurf zufolge ein neuer Satz 5 eingefügt werden: Abweichend von der bereits normierten Substitutionspflicht bei Rabattverträgen, können Versicherte gegen Kostenerstattung ein anderes Arzneimittel erhalten. Dabei müssen die übrigen Voraussetzungen erfüllt sein. D.h. das Arzneimittel muss mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch sowie für einen gleichen Anwendungsbereich zugelassen sein.

Wie in der Begründung des Diskussionsentwurfs ausgeführt wird, besteht nach § 13 Abs. 2 Satz 9 ein Anspruch auf Erstattung höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Mithin gebe es keinen Anspruch auf die Erstattung von Mehrkosten, die der Krankenkasse gegenüber einem Arzneimittel entstehen, für das die Kasse einen Rabattvertrag geschlossen hat. Die gesetzlichen Abschläge erhalte die Krankenkasse dagegen unabhängig von der Entscheidung des Versicherten für die Kostenerstattung vom pharmazeutischen Unternehmer. Sie dürften dem Versicherten nicht in Rechnung gestellt werden.

In der Begründung zu einer aus der Einführung der Mehrkostenregelung folgenden Änderung im § 13 Abs. 2 SGB V (Kostenerstattung) heißt es, in der Satzung sei für diesen neuen Fall der Kostenerstattung zu regeln, in welcher Form die Mehrkosten zu berücksichtigen sind. „Dies steht einem gegebenenfalls vertraglich vereinbarten Stillschweigen über die Höhe der Rabatte nicht entgegen“, so die Begründung. Dabei soll eine pauschalierte Berücksichtigung erfolgen – ausdrücklich verpflichtend ist dies jedoch nicht.

Einige Vorgaben des § 13 Abs. 2 SGB V sollen keine Anwendung finden. So müssen die Versicherten ihre Krankenkasse nicht vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis setzen. Auch sind sie nicht für ein Jahr an die Wahl der Kostenerstattung gebunden. Um zu verhindern, dass Versicherte mit einem zu hohen Eigenanteil belastet werden und die Wahl der Kostenerstattung unattraktiv wird behalten die Krankenkassen keine Abschläge für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen ein.