Medikationsfehlern auf der Spur

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) informiert aktuell über Medikationsfehler in der Apotheke. Denn Nebenwirkungen im Sinne des Arzneimittelgesetzes sind nicht mehr nur unbeabsichtigte und schädliche Reaktionen auf Arzneimittel bei bestimmungsgemäßem Gebrauch. Mittlerweile fällt unter den Begriff jede Reaktion auf ein Humanarzneimittel, die unbeabsichtigt und schädlich ist. Ihr Grund kann damit auch ein Medikationsfehler sein. Pharmazeutische Unternehmer sind daher nun verpflichtet, auch alle Medikationsfehler, die mit vermuteten Nebenwirkungen assoziiert sind, den zuständigen Behörden zu melden.

Keine einheitliche Definition für Medikationsfehler

Eine EU-weit einheitliche, akzeptierte Definition für den Medikationsfehler gibt es aber bisher nicht. Als Arbeitshilfe schlägt die EMA im „Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors” vor, ihn als einen unbeabsichtigten Fehler im Medikationsprozess zu definieren, der zu einer vermeidbaren Schädigung des Patienten geführt hat oder führen könnte. Ferner verweist die AMK auf Definitionen häufig verwendeter Begriffe in der Pharmakovigilanz, darunter der Medikationsfehler, in einer Veröffentlichung der Koordinierungsgruppe AMTS.

Die AMK betont, dass Medikationsfehler jeden Schritt des Medikationsprozesses betreffen und allen Beteiligten unterlaufen können: Ärzten, Pflegepersonal, Patienten, Angehörigen und auch dem pharmazeutischen Personal in Apotheken. Vermeidbarkeit und Unabsichtlichkeit sind die beiden wichtigsten Merkmale für einen Medikationsfehler. Die Erfassung und Analyse aufgetretener und auch Beinahe-Fehler bilden die Grundlage für die Entwicklung von Strategien zur Fehler- und Schadensvermeidung und für einen systematischen Ansatz zur Verbesserung der AMTS.

QMS mit Blick auf Fehlervermeidung

Und hier können sich auch Apotheken engagieren. Der klassische Fehler, der in der Apotheke auftreten kann, ist die Abgabe eines falschen Arzneimittels. Eine Auswahl von Medikationsfehlern, an denen die Apotheke zumindest beteiligt sein kann, ist in einer Tabelle angeführt. Die AMK rät: „Jede Apotheke sollte selbst prüfen, welche Ursachen bei ihr zu Medikationsfehlern führten und wie sie diese mittels Fehlerbarrieren, wie Checklisten und Aufgabenteilungen, reduzieren kann. Das QMS in Apotheken sollte bereits solche Prüfungen und abgeleitete Maßnahmen zur Fehlervermeidung enthalten“. Für die künftige Fehlervermeidung sei entscheidend, die Fehler zu analysieren und die Ursachen zu beseitigen, anstatt einzelne Mitarbeiter zu beschuldigen, betont die AMK. Unerlässlich sei es für eine positive Fehlerkultur, das System mit allen Prozessschritten in den Mittelpunkt der Betrachtungen zu stellen.

Aber nicht jede Fehlerursache kann die Apotheke selbst beseitigen. Wenn der Pharmazeutische Unternehmer oder die zuständige Behörde tätig werden muss, meldet die Apotheke den Medikationsfehler, der eine unerwünschte Wirkung verursacht hat, der AMK auf dem UAW-Berichtsbogen. Meldungen zu Medikationsfehlern werden bei der AMK aufbereitet und an die Bundesoberbehörden (BfArM oder PEI) weitergeleitet beziehungsweise dem Pharmazeutischen Unternehmer mitgeteilt.

Aktuelle UAW-Berichtsbögen werden überprüft

Kürzlich räumte bei einer Veranstaltung des BfArM ein AMK-Vertreter ein, dass die Meldebögen für Berichte über Medikationsfehler eher weniger geeignet seien. Und so prüft die AMK derzeit, ob die aktuellen Berichtsbögen für die Meldung von (potenziellen) Medikationsfehlern anzupassen sind oder ein neuer Berichtsbogen zu entwickeln ist.