Entresto bei herzinsuffizienten Diabetikern

„Die Frage, ob die Kombination Sacubitril / Valsartan häufiger oder seltener zu schweren Nebenwirkungen führt, konnte nicht beantwortet werden. Der Hersteller legte hierzu keine geeigneten Daten vor“, bemängelte das IQWiG in seinem Dossier vom April. Gleichermaßen verhalte es sich mit der Häufigkeit von Therapieabbrüchen aufgrund von unerwünschten Arzneimittelwirkungen.

Hintergrund für diese Aussage ist die Tatsache, dass der zulassungsrelevanten Studie PARADIGM HF zu Entresto^® eine Run-in-Phase vorgeschaltet war. Sie sollte die Verträglichkeit der Zieldosis der eingesetzten Arzneimittel in der eigentlichen Untersuchung gewährleisten. Etwa 20 Prozent der Probanden schieden während des Run-ins aus. Die Nebenwirkungsrate unter Studienbedingungen könne somit – verglichen mit der klinischen Praxis – unterschätzt sein, argumentiert das IQWiG.

Der Pharmazeutische Unternehmer, die Novartis Pharma GmbH, begegnete diesem Argument durch nachgereichte Sensitivitätsanalysen und dem Hinweis, dass möglicherweise das „Subgruppenmerkmal Diabetes mellitus” sich negativ auf die Gesamtkohorte auswirke. Sensitivitätsanalysen geben Antwort auf die Frage, ob auch bei veränderten Daten – wenn einzelne Studien in einer Auswertung nicht berücksichtigt werden – die Entscheidung stabil bleibt. 

Die neuen Auswertungen überzeugten das IQWiG nicht bei allen. Somit bleibt auch die Dossierbewertung unbeinflusst – einen beträchtlicher Zusatznutzen gebe es, allerdings nur für Nicht-Diabetiker.

Entresto^® kombiniert die Wirkstoffe Valsartan und Sacubitril. Der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhinbitor (ARNI) ist seit November 2015 in Deutschland zur Therapie der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion zugelassen – und hat als neuer „shooting star” in dieser Indikation bereits Eingang in die aktuellen Leitlinien gefunden.

Die amerikanische Leitlinie berücksichtigt die Kombination aus Valsartan und Sacubitril schon in der First-line-Therapie: Der ARNI ist somit bereits initial – gemeinsam mit Betablocker und Aldosteron-Rezeptor-Antagonist – den ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Antagonisten gleichgestellt.

Die europäischen Leitlinien formulieren zurückhaltender: Diese indizieren Entresto^® erst nach Versagen der Dreierkombination aus ACE-Hemmer / AT1-Rezeptor-Antagonist, Betablocker und Aldosteron-Rezeptor-Antagonist.