Kassen müssen auch für OP durch „falschen Arzt“ zahlen

Vor dem Sozialgericht Aachen sind drei Krankenkassen mit dem Versuch gescheitert, gezahlte Krankenhausvergütungen in Höhe von insgesamt ca. 370.000 Euro zurückerstattet zu bekommen.

Was war geschehen? Das besagte Krankenhaus hatte über Jahre einen Mitarbeiter als Arzt beschäftigt, der sich seine Approbationsurkunde durch gefälschte Studienbescheinigungen und Zeugnisse bei der zuständigen Bezirksregierung erschlichen hatte. Das wusste die Klinik bei der Einstellung nicht. Der „falsche Arzt“ arbeitete derweil unauffällig im Krankenhaus und führte dabei auch zahlreiche operative Eingriffe durch. Solche rechnete das Krankenhaus auch gegenüber den klagenden Krankenkassen ab.

Doch der falsche Arzt flog auf. Nachdem klar war, dass seine Approbation auf gefälschten Dokumenten beruhte, wurde der Mitarbeiter wegen Köperverletzung in zahlreichen Fällen sowie Urkundenfälschung zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr und zehn Monaten verurteilt. Die zuständige Bezirksregierung nahm die seinerzeit – fälschlich – erteilte Approbation zurück.

Im Nachgang forderten nun die Krankenkassen nun Geld zurück. Ihr Argument: Es sei eine ärztliche Leistung abgerechnet worden, doch ein Arzt habe diese nicht erbracht. Das beklagte Krankenhaus sah sich aber nicht zur Rückzahlung verpflichtet. Es stellt sich auf den Standpunkt, zum damaligen Zeitpunkt habe eine – wenn auch erschlichene – gültige Approbation bestanden. Zudem seien die Leistungen in medizinisch-fachlicher Hinsicht fehlerfrei erbracht worden – ein Umstand der im Verfahren durchaus eingeräumt wurde.

Das Sozialgericht Aachen hat am 6. Februar 2018 gegen jede der drei klagenden Kassen abweisende Urteile ausgesprochen. Wie das Gericht in einer Pressemitteilung erklärt, hat das Krankenhaus die Vergütungen im Ergebnis zu Recht geltend gemacht. Daher müsse sie diese den Krankenkassen auch nicht zurückerstatten. Zum einen habe der „falsche Arzt“ regelmäßig nicht allein operiert, sondern es habe noch ein anderer „echter“ Arzt assistiert. Damit sei die Frage, ob es sich um eine „ärztliche Behandlung“ gehandelt hat, zu bejahen.

Maßgeblich im Verhältnis zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen sei aber auch, dass der Mitarbeiter zum Zeitpunkt der streitigen Operationen tatsächlich eine echte – wenn auch erschlichene – Approbationsurkunde vorweisen konnte. Die Tatsache, dass die Rücknahme diese Urkunde von Beginn an unwirksam werden ließ, gelte nur gegenüber dem „falschen Arzt“, nicht aber im Verhältnis zwischen Krankenhaus und den Krankenkassen. Das Krankenhaus müsse sich die Unwirksamkeit erst ab dem Zeitpunkt der Rücknahme entgegen halten lassen.

Schließlich scheitere die Rückforderung auch daran, dass eine solche „unbillig! gewesen wäre. Denn die Behandlungen haben im Ergebnis den Regeln der Kunst entsprochen. Es sei also die geschuldete Leistung erbracht worden.  Aus diesem Grund seien auch etwaige Schadensersatzansprüche nicht gegeben. Ein finanzieller Schaden sei den Kassen gerade nicht entstanden.

Gegen die Urteile ist die Berufung zum Landesozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Essen möglich.

Urteile des Sozialgerichts Aachen vom 6. Februar 2018, Az.: S 13 KR 262/17, S 13 KR 466/16 und S 13 KR 114/17 (nicht rechtskräftig)