Tumorassoziierte Thrombosen: Können NOAK Heparin ersetzen?

Krebs erhöht das Risiko, eine Thrombose oder Lungenembolie zu erleiden um das vier- bis siebenfache. Gleichzeitig haben onkologische Patienten auch ein erhöhtes Blutungsrisiko. Eine schwierige Patientengruppe für die Antikoagulation, die derzeit hauptsächlich per Injektion erfolgt. Für viele Patienten bedeutet dies, sich über mehrere Monate oder länger spritzen zu müssen.

Auf dem amerikanischen Hämatologenkongress (ASH) in dieser Woche in San Francisco wurden verschiedene Daten zu nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) zur Vorbeugung und Behandlung von tumorassoziierten Thrombosen vorgestellt. Wird sich die Antikoagulation bei dieser Zielgruppe mittelfristig ändern?

In der Leitlinie zur Behandlung venöser Thromboembolien (VTE) ist das Umsteigen auf eine orale Antikoagulation erst drei bis sechs Monate nach dem thrombotischen Ereignis möglich. In diesem Jahr wurden die ersten Vergleichsstudien zu den Xa-Hemmern Rivaroxaban und Edoxaban versus das NMH Dalteparin publiziert.

In der Pilotstudie Select-D mit Rivaroxaban wurden 400 Patienten mit VTE-Ereignis eingeschlossen. Unter Rivaroxaban traten weniger VTE-Ereignisse auf, dafür mehr klinisch-relevante Blutungen.

In der Hokusai-Cancer Studie mit Edoxaban versus Dalteparin wurden rund 1.000 Patienten untersucht. Die VTE-Rezidivrate war unter beiden Therapie vergleichbar, jedoch traten unter Edoxaban weniger schwere Blutungen auf als unter Dalteparin.

Auf dem ASH-Kongress wurden auch Daten zu Apixaban vorgestellt. Bei der ADAM-Studie mit 300 Patienten sollen unter Apixaban sowohl weniger VTE-Rezidive als auch weniger Blutungen als unter Dalteparin aufgetreten sein. Die Vollpublikation liegt allerdings noch nicht vor, was eine Beurteilung der Methodik erschwert.

Die Hinweise zum therapeutischen Potenzial der NOAK bei tumorassoziierter VTE verdichten sich – allerdings nur bei den Faktor-Xa-Hemmern Rivaorxaban, Apixaban und Edoxaban. Zu dem Thrombininhibitor Dabigatran gibt es bei erwachsenen Tumorpatienten, abgesehen von der Subgruppenanalyse versus Warfarin, wenig Evidenz. Zudem hängt die Elimination von Dabigatran stärker von der Nierenfunktion ab als bei den Xa-Hemmern. Da eine Chemotherapie die Nierenfunktion auch nachhaltig beeinträchtigen kann, wäre Dabigatran bei niereninsuffizienten Patienten ohnehin nicht das Mittel der Wahl.

Leitlinien ändern sich in mehrjährigen Abständen, deshalb kann es durchaus sein, dass die Xa-Hemmer in Zukunft künftig in der Langzeitbehandlung einen größeren Raum einnehmen und mehr ambulante Tumorpatienten mit einem NOAK-Rezept in die Apotheke kommen. Dabei lassen sich vermutlich auch die Xa-Hemmer nicht über einen Kamm scheren.

Beratungsintensive NOAK

Nicht mehr spritzen zu müssen, ist für chronisch Kranke eine Erleichterung. Das Bindegewebe kann durch Chemo- und Strahlentherapie angegriffen sein. Manche onkologische Patienten entwickeln im Laufe ihres Behandlungsmarathons auch eine Spritzenphobie. Nach einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) sind NMH ohnehin kontraindiziert, und es stehen nur Fondaparinux oder orale Antikoagulanzien zur Verfügung.

Allerdings sind die NOAK in der Langzeitbehandlung ebenfalls mit Risiken verbunden. Hier ist der Apotheker gefragt, bei Medikationsänderungen regelmäßig auf Interaktionen zu achten und die Patienten zu ermuntern, ihre Nierenfunktion regelmäßig kontrollieren zu lassen. Eine nachlassende Nierenfunktion kann auch bei den Xa-Hemmern eine Dosisreduktion erforderlich machen oder eine Kontraindikation bedeuten.