Klein anfangen und an bekannten Fällen lernen

Wie können Apotheken die Patientensicherheit stärken?

Stuttgart - 20.09.2021, 07:00 Uhr

Wo hakt es denn am meisten – bei der Dosierung oder beim falschen Arzneimittel? Wo passieren die meisten Fehler, die die Patientensicherheit gefährden? „Mein Eindruck ist, dass wirklich die Dosierung das Hauptproblem ist, vor allem bei Babys“, sagt Dr. Oliver Schwalbe. (s / Foto: Andrii Zastrozhnov / AdobeStock)

Was können Apotheker tun, wenn sie die Patientensicherheit erhöhen wollen – wo fängt man am leichtesten an und hat dabei den größten Effekt? Die DAZ hat mit Oliver Schwalbe gesprochen und sich Tipps für die ersten Schritte geholt, wie die Apotheke Patientensicherheit aktiv stärken kann und Frustration vermeidet.

Dass alles getan werden sollte, um die Patientensicherheit zu stärken, darüber sind sich Beteiligte im Gesundheitswesen einig. Selbst einen Welttag der Patientensicherheit gibt es, der jährlich – so auch am vergangenen Freitag – daran erinnert. Häufig ist jedoch das Problem: Wie und womit fängt man am besten an? Die DAZ hat mit einem wahren Experten beim Thema Patientensicherheit gesprochen: Dr. Oliver Schwalbe, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der Apothekerkammer Westfalen-Lippe für Versorgungsforschung in der Apotheke.

Fremde CIRS-Fälle analysieren

„Es ist immer leichter über die Fehler anderer zu sprechen als über die eigenen“, sagt Schwalbe. Wollen Apotheken also das Thema „stärkere Patientensicherheit“ in der Apotheke angehen, kann sich Schwalbe gut vorstellen, im Rahmen einer Teamrunde immer wieder unterschiedliche apothekenrelevante Fälle aus der CIRS-Datenbank zu besprechen – und sich vor allem zu fragen: „Könnte das bei uns denn auch passieren?“. CIRS steht für Critical Incident Reporting System, es ermöglicht das systematische und anonyme Fehlererfassen, um Fehler oder Beinahe-Fehler künftig zu vermeiden.

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Auch Arztpraxen sollen aus Fehlern lernen

Laut Schwalbe klappt die Fehleranalyse anhand eines „fremden“ Falles jedoch besser. Das Auseinandersetzen mit einem solchen Fall hat gleich mehrere Effekte und Ebenen: „Man sensibilisiert sich zum einen selbst für eine potenzielle Gefahr bei der Arzneimittelabgabe, zum anderen kann man im Team direkt konkrete Maßnahmen überlegen, um dieses Risiko zu verringern und bestenfalls ganz zu vermeiden“, erklärt Schwalbe. Handfeste Maßnahmen könnten sein, bei bestimmten Präparaten Memo-Feeds in den Kassen zu hinterlegen, die bei Abgabe aufploppten, schlägt er vor.

Das ganze Team muss mitmachen

Schwalbe betont den Team-Ansatz: Eine bessere Patientensicherheit glückt seiner Erfahrung nicht, indem man einen Mitarbeiter auf eine Schulung schickt. Man müsse versuchen, sich als Team mit Möglichkeiten zur Verbesserung der Patientensicherheit auseinanderzusetzen. „Das ist keine Einzelkämpfergeschichte“.

Warum ist der Fehler passiert?

Doch es hängt nicht nur an den Apothekenmitarbeitern. Der Apothekenleiter sollte sich Gedanken machen, welche Fehlerkultur in der Apotheke gelebt werde, ob diese offen angesprochen würden oder eher vertuscht. „No blame – man darf den Mitarbeitern also nicht den Kopf abreißen –, aber dennoch muss es bei ‚Fehlern‘ gewisse Konsequenzen geben und an die Verantwortung jedes Einzelnen appelliert werden“, rät Schwalbe. Aufgabe des Chefs sei es zudem zu analysieren, ob vielleicht auch Organisatorisches zu dem „Fehler“ beigetragen habe – ist dieser vielleicht in einer Randzeit passiert, war das Personal vielleicht zu „dünn“ eingeteilt?

Dosierungen sind das Hauptproblem

Doch wo hakt es denn am meisten – bei der Dosierung oder beim falschen Arzneimittel? Wo passieren die meisten Fehler, die die Patientensicherheit gefährden? „Mein Eindruck ist, dass wirklich die Dosierung das Hauptproblem ist, vor allem bei Babys“, sagt Schwalbe. Seiner Erfahrung nach sind somit die häufigsten Fehler, dass Dosierungen nicht angepasst würden, Übertragungsfehler passierten und Einheiten verwechselt würden – aus Milliliter würden Milligramm oder umgekehrt.

Klein anfangen

Wichtig ist nach Schwalbes Erfahrung, sich und dem Apothekenteam immer „kleine Ziele“ zu setzen und sich sodann die Konstellationen anzuschauen – Arzneimittel, Dosierungen, Patientengruppe –, die besonders vulnerabel und risikobehaftet sind. Sich vorzunehmen, in der kompletten pädiatrischen Pharmakotherapie fit zu werden, führe wohl eher zu Frustration.