Fehler im Team erkennen und lösen

Auf die Begrüßung folgte ein Keynote-Vortrag von Dr. Annette Gebauer, der Geschäftsführerin von Interventions für Corporate Learning, Berlin, zum Thema „Kollektive Achtsamkeit und Resilienz“. Darin erläuterte sie, wie wichtig es sei, als Team sensibel für Unerwartetes, Besonderheiten und Abweichungen zu sein und sich schnell an neue Situationen anpassen zu können. Dabei sollten Abweichungen beziehungsweise Fehler in einem gemischten Team mit unterschiedlichen Perspektiven zeitnah diskutiert und gemeinsam nach Lösungen gesucht werden.

Am Nachmittag wurden verschiedene Workshops angeboten, zum Beispiel zum angstfreien Kommunizieren in kritischen Situationen oder zur Patientensicherheit in der Akutversorgung. Für Apotheker besonders interessant war dabei die „Room of Horrors“- Apotheke, die Apothekerin Carina John (AKNR) Pharm D und Apotheker Dr. Oliver Schwalbe (AKWL) präsentierten. 

Dabei handelt es sich um einen Trainingsraum, in dem verschiedene Arbeitsplätze einer öffentlichen Apotheke nachgestellt werden, in diesem Fall ein Handverkaufstisch, ein Abholregal, ein schwarzes Brett und ein Backoffice-Arbeitsplatz. An jedem dieser Orte hatten John und Schwalbe Fehler eingebaut, die es in etwa 15 Minuten zu finden und zu dokumentieren galt. Die Bandbreite an Fehlern war dabei groß: von der falschen Dosierungsangabe auf der Arzneimittelpackung, über kühl zu lagernde Medikamente auf dem Abholbrett bis hin zu einer inkorrekt hergestellten Rezeptur. 

Die Teilnehmer konnten sich einzeln oder im Team auf die Suche begeben. Das Ziel dabei war es nicht zwangsläufig, alle Fehler zu finden, sondern vielmehr die eigene Beobachtungsfähigkeit zu schulen und das Bewusstsein für Risikosituationen zu schärfen. An die Fehlersuche schloss sich die Auflösung und Diskussion der Fehler mit allen Workshopteilnehmern an. Mehr darüber lesen Sie in der kommenden Ausgabe der DAZ (Nr. 45).

Das Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW (Critical Incident Reporting System Nordrhein-Westfalen) dient dazu, Fehler oder beinahe aufgetretene Fehler im Zusammenhang mit Patientensicherheit anonym melden zu können, beziehungsweise Fallberichte zu lesen und daraus zu lernen. Zurzeit (Stand: November 2022) sind etwa 3.300 kommentierte Fallberichte auf der Webseite des CIRS-NRW zu finden. Jährlich kommen etwa 450 neue Berichte hinzu.