Mutierte Mpox-Viren lassen Fallzahlen steigen

Ein Blick auf die Epidemiekurve zeigt, dass seit Oktober in Kamituga 2023 kontinuierlich immer neue Fälle von Mpox aufgetreten sind. Daraus folgt, dass die Übertragung des Affenpocken-Virus (Orthopoxvirus simiae; Englisch: Mpox virus oder MPXV) in den Goldminen bislang nicht unterbrochen wurde.

Eine kürzlich auf dem Preprint-Server von medRxiv eingestellte Studie einer Gruppe kongolesischer Infektiologen und Virologen zeigt, dass der Ausbruch durch eine neue Variante des Mpox-Virus ausgelöst wurde [1]. Der sogenannte Ib-Stamm unterscheidet sich von dem Virus, das bislang Mpox in Zentralafrika verursacht hat, durch mehrere Mutationen. Die Sequenzierung deutet darauf hin, dass die neue Variante Mitte September 2023 entstanden ist, also kurz bevor der Indexfall im Krankenhaus von Kamituga dokumentiert wurde. Sogenannte APOBEC3-Typ-Mutationen sind ein Hinweis – so die Forscher – für eine Übertragung von Mensch zu Mensch. Die neue Mpox-Variante ist also offensichtlich nicht von einem Tier auf einen Menschen übergesprungen.

Frauen und weibliche Jugendliche sind mit 42%, respektive 25% überproportional häufig betroffen [1]. Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 22 Jahren. Das scheint plausibel, denn Frauen und Mädchen haben beim Kochen und Schlafen häufig engen Körperkontakt. Die kongolesischen Wissenschaftler vermuten allerdings, dass die neue Variante nicht durch Haut-zu-Haut-Kontakt, sondern beim Geschlechtsverkehr übertragen wird. Dafür spricht, dass 29% der Patientinnen sich als „sex worker“ bezeichneten. Während bei der globalen Mpox-Endemie 2022 vorwiegend Männer betroffen waren, die Geschlechtsverkehr mit Männern hatten (men who have sex with men, MSM), kursiert die neue Virusvariante nun also auch in heterosexuell aktiven Bevölkerungsgruppen [6].

Da viele der Minenarbeiterinnen aus dem benachbarten Burundi oder aus Rwanda stammen und regelmäßig zwischen ihren Heimatdörfern und den Minen pendeln, liegt das Risiko einer regionalen Ausbreitung der Epidemie auf der Hand.

In Anbetracht der brisanten Lage haben die Gesundheitsminister von zwölf afrikanischen Ländern in einer Dringlichkeitssitzung in Kinshasa am 13. April 2024 ein Kommuniqué verabschiedet, in dem vor unkontrollierbaren Sekundärausbrüchen gewarnt wird, die mittelfristig die Gesundheit von Hunderttausenden Menschen in Zentral- und Ostafrika bedrohen [2]. Eine Gruppe von Wissenschaftlern aus verschiedenen afrikanischen Ländern fordert schnellstmöglich die Einrichtung eines multidisziplinären afrikanischen Mpox Research Consortium (MpoxReC) zur gezielten Erforschung und Bekämpfung der Mpox [7].

Der erste im Kongo beobachtete Fall einer Infektion durch das Mpox-Virus bei einem Menschen wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf 1970 datiert. Bis Mitte der 1990er-Jahre traten in dem mit dichtem Regenwald bedeckten Land immer wieder sporadische Fälle von Mpox auf. Meist konnte die Infektion auf Kontakt mit Kleinaffen oder Nagetieren zurück­geführt werden, die erlegt und gehäutet worden waren. Allerdings zeigten bevölkerungsbasierte Untersuchungen, bei denen Antikörper gegen das Mpox-Virus bestimmt wurden, bei rund 1% der Bevölkerung eine durchgemachte Infektion an. Die wenigen dokumentierten Erkrankungsfälle schienen also nur die Spitze des Infektions-Eisbergs gewesen zu sein [3]. Zwischen August 1996 und Mitte 1997 breitete sich das Mpox-Virus im Kongo zum ersten Mal in Form einer Epidemie aus. In der Provinz Kasai Oriental im Osten des Landes erkrankten 350 Menschen. Epidemiologische Untersuchungen zeigten, dass die Übertragung des Virus im Wesentlichen von Mensch zu Mensch erfolgte [3]. Auffallend war einerseits die hohe Infektionsrate mit 22 von 1000 Einwohnern und andererseits die hohe Todesfallrate von 3,7% [4] – möglicherweise ein erster Hinweis für ein mutiertes Virus.

Die detaillierte Dokumentation der aktuellen Epidemie in Kamituga ermöglicht es, die Pathogenität der neuen Virusvariante zu beurteilen. 59% der Patienten waren hochfieberhaft erkrankt. Etwa die Hälfte hatte schmerzhafte Lymphdrüsenschwellungen, und jeder Zehnte war bett­lägerig. Ein Fünftel klagte über Halsschmerzen, Husten und Gliederschmerzen. Bislang noch nicht dokumentierte Symptome waren Bindehautentzündung sowie Geschwüre an der Mundschleimhaut und im Genitalbereich. Die kongolesischen Wissenschaftler interpretieren diese Befunde als Hinweis für eine hohe Pathogenität der neuen Virusvariante.

Die Therapiemöglichkeiten bei den Mpox sind nach wie vor limitiert. Das Virostatikum Tecovirimat wurde zur Behandlung der Pockenviren entwickelt und im Januar 2022 von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) für die Behandlung der Mpox zugelassen. In Deutschland ist das niederländische Präparat (Tecovirimat SIGA) nach Rücksprache mit dem ständigen Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger (STAKOB) des Robert Koch-Instituts für ausgewählte Patienten verfügbar. Kontrollierte randomisierte Therapiestudien zu Tecovirimat gibt es bislang nicht. Vor diesem Hintergrund empfiehlt die WHO, das Medikament nur bei Patienten mit einer Immunschwäche, beispielsweise durch AIDS, einzusetzen. Ob das Medikament in Ländern wie dem Kongo in tertiären Gesundheitszentren überhaupt verfügbar ist, ist unklar.

Derzeit existieren drei Impfstoffe: OrthopoxVac, LC16 und Modified Vaccinia Ankara – Bavarian Nordic (MVA-BN). Alle Impfstoffe wurden vor Jahrzehnten entwickelt, um die Pocken auszurotten. Sie sind seit 2022 von der WHO für die Impfung gegen die Mpox zertifiziert. Der MVA-BN Impfstoff, in Deutschland als Imvanex^® im Handel, wird auch von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen. Die WHO begrenzt ihre Impf­empfehlung auf Personen, die mit einer sicher an Affenpocken erkrankten Person Haut-zu-Haut-Kontakt oder sexuellen Kontakt hatte (Postexpositionsprophylaxe). Die STIKO ist mit der Impfempfehlung großzügiger und schließt auch andere Personengruppen ein (s. Kasten „Impfempfehlungen für Deutschland“) [5].

Im Mai 2022 traten nahezu zeitgleich in den USA und in Europa an Pocken erinnernde Krankheitsfälle auf, die labordiagnostisch als „Affenpocken“ (heute Mpox), verursacht durch die Virusvariante IIb, identifiziert wurden. Innerhalb eines Jahres breitete sich diese Variante in 110 Länder aus. 87.000 Erkrankungen sind dokumentiert und führten zu 112 Todesfällen. Die Mehrzahl der Erkrankten hatte eine Reiseanamnese aus den USA und/oder aus Europa. In Südostasien und im pazifischen Raum treten nach wie vor durch die Variante IIb ver­ursachte Mpox auf. Allein im März diesen Jahres wurden der WHO 466 Krankheitsfälle gemeldet.

Der Ausbruch von 2022 ist insofern ohne Präzedenz, als dass zeitgleich Krankheitsfälle in den ursprünglichen afrikanischen Verbreitungsgebieten (wie beispielsweise im Südsudan) und reiseassoziierte Infektionen auftraten. Ein neues infektionsepidemiologisches Merkmal war, dass vorwiegend (aber nicht nur) Männer, die mit anderen Männern Geschlechtsverkehr hatten und häufig den Partner wechselten, erkrankten. Die WHO nimmt deshalb an, dass die weltweite Ausbreitung von IIb über Sexualnetzwerke (sexual networks) erfolgte.

Experten gehen davon aus, dass sich die Variante Ib über kurz oder lang in die an den Kongo angrenzenden Länder ausbreiten wird. Für Epidemien mit Tausenden von Erkrankungen müssen allerdings Lebensumstände ähnlich denen in den Goldminen von Kamituga vorhanden sein. Da Ib auch durch Geschlechtsverkehr übertragen wird, kann die neue Variante durch Reisende in alle Welt verschleppt werden. Ein globaler Ausbruch ähnlich dem von 2022 wäre dann zu erwarten.

Unter reisemedizinischen Aspekten ist das derzeitige Epidemiegeschehen im Osten des Kongo ohne Bedeutung. Die verstreut im Regenwald liegenden Goldminen und die Baracken an den Zufahrtsstraßen sind keine touristischen Attraktionen. Unabhängig von der Übertragbarkeit des Affenpockenvirus beim Geschlechtsverkehr ist bei Reisen in den Kongo jedoch grundsätzlich von Sexualkontakten mit unbekannten Partnern abzuraten.