KHK-Patienten interdisziplinär versorgen

Die Pharmakotherapie der KHK verändert sich nicht grundlegend, aber es gibt einige neue Aspekte, die gerade auch für die Apotheken besonders relevant sind.

Patienten mit stabiler KHK sollen 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) oder 75 mg Clopidogrel pro Tag erhalten. Nach einer Koronarintervention (z. B. Stent-Implantation) ist eine Kombinationstherapie mit zwei Thrombozytenaggregationshemmern aus 100 mg ASS und 75 mg Clopidogrel pro Tag angezeigt. Die Kombinationstherapie sollte als Standardtherapie sechs Monate durchgeführt werden. Danach kann auf eine ASS-Monotherapie umgestellt werden. Wenn ASS nicht vertragen wird, kann alternativ 75 mg Clopidogrel als Monotherapie gegeben werden. Für ASS sprechen die geringeren Kosten, für Clopidogrel eine geringfügig bessere Wirkung.

Bei der oralen Antikoagulation gilt es, das Blutungsrisiko gegenüber der Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse abzuwägen. Nur bei einem sehr hohen ischämischen Risiko ist eine Tripeltherapie (orale Antikoagu­lation plus zwei Thrombozytenaggregationshemmer) für möglichst kurze Zeit indiziert.

Allen Patienten mit chronischer KHK wird unabhängig von den Ausgangs-Lipidwerten zwingend ein Statin empfohlen. Während die Fachgesellschaften DEGAM und AkdÄ in Abhängigkeit vom kardialen Gesamtrisiko eine feste Statin-Dosis empfehlen, wird von den anderen Fachgesellschaften die Zielwertstrategie angeraten. Hierbei wird als Zielwert ein Blutwert für Low Density Lipoprotein (LDL-)Cholesterol von < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) oder eine mindestens 50%ige Reduktion bei Ausgangswerten von 70 bis 135 mg/dl angestrebt. Dass sich die Fachgesellschaften nicht einigen konnten, bietet für einen Patienten die Chance, zwischen den beiden Therapieregimen zu wählen.

Als Mittel erster Wahl sollen Statine eingesetzt werden. Insbesondere bei der Zielwertstrategie ist bei einigen Patienten zusätzlich zum Statin Ezetimib notwendig, um den vereinbarten Zielwert zu erreichen.

Neu bei den Empfehlungen zur Statin-Therapie ist, dass Simvastatin nicht mehr in einer Dosierung von 80 mg eingesetzt werden soll. Diese hohe Dosierung ist in der Versorgungspraxis nicht mehr üblich, da Nebenwirkungen bei 80 mg Simvastatin die Therapietreue negativ beeinflussen. Bei der Auswahl eines geeigneten Statins in passender Dosierung sollten stets die weiteren Arzneimittel des Patienten berücksichtigt werden. Aufgrund der Metabolisierung über Cytochrom P-450 3A4 darf beispielsweise Simva­statin maximal mit 20 mg zugleich mit Amlodipin gegeben werden. Sinnvoller kann es sein, auf ein Statin zu wechseln, das nicht mit Amlodipin interagiert. Insgesamt sollen hauptsächlich Atorvastatin und Rosuvastatin eingesetzt werden. Die Rolle anderer Statine ist auf eine moderate LDL-Cholesterol-Senkung begrenzt. Generell sollte bei Nebenwirkungen unter Statinen eine niedrigere Statin-Dosis oder ein anderes Statin gewählt werden. Bestehen die Unverträglichkeiten weiterhin, kann ein individuelles Therapieregime zur Senkung der LDL-Werte gewählt werden. Hierbei kommen als Therapieoptionen Ezetimib, PCSK-9-Hemmer und Bempedoinsäure infrage.

Besonders relevant für die Arbeit in der Apotheke ist zudem, dass bestätigt wurde, dass Patienten mit chronischer KHK keine alternativen Therapien angeboten werden sollen. Hierzu zählen beispielsweise Omega-3-Fettsäure­präparate, für die kein Nutzen belegt wurde. Da die Einnahme zusätzlicher Supplemente die Therapieadhärenz gefährden kann, wird von den Leitlinienautoren vom Gebrauch von Supplementen explizit abgeraten.

Die Versorgung der Patienten soll hausarztzentriert erfolgen. Gleichzeitig ist neu, dass allen Betroffenen die Teilnahme an einem Disease-Management-Programm KHK angeboten werden soll. In das interdisziplinäre Betreuungsteam des Patienten sollten bei Bedarf Fachkräfte aus folgenden Disziplinen eingebunden werden: Endokrinologie, Diabetologie, Nephrologie, Psychosomatik/Psychotherapie, Sportmedizin/Physiotherapie, Pflege und weitere – hier werden auch Apothekerinnen und Apotheker genannt. Die Aufgabe der Apotheker wird vor allem in der Lösung komplexer Fragestellungen bei Polypharmazie und Multimorbidität gesehen.

Die KHK ist durch eine Atherosklerose der Herzkranzgefäße gekennzeichnet. In der Folge tritt ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf am Herzen auf, was sich häufig durch ein Gefühl der Herzenge (Angina pectoris) äußert.

Bei Patienten, die mit dem Symptom „Brustschmerz“ in der Hausarztpraxis erscheinen, liegt in 8 bis 11% der Fälle eine chronische KHK vor, bei unklaren Brustschmerzen ist die Ursache nur in 20 bei 25% der Fälle kardial. So spricht z. B. ein stechender Schmerz in der Brust sowie Husten bei einem 45-jährigen Patienten eher gegen eine kardiale Ursache. Bei einem Diabetes-Patienten über 60 mit Druckgefühl in der Brust, das durch Belastung wie Treppensteigen schlimmer wird, ist hingegen eine weiterführende kardiale Diagnostik angezeigt. So ist eine wesentliche Neuerung der Diagnostik beim Symptom Brustschmerz das Prinzip „nicht-invasiv vor invasiv“. Es wird empfohlen, vor allem die Patienten zu untersuchen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit profitieren und bei denen Befunde klinische Konsequenzen ergeben. Dabei sollen Hausärzte in der Anamnese mögliche andere Ursachen für den Brustschmerz abklären. Hierzu zählen:

• gastrointestinale (Reflux, Ulkus, Gastritis, Cholecystitis),
• orthopädische (Halswirbelsäule-Brustwirbelsäule-Syndrom, Intercostalneuralgien)
• und psychische Erkrankungen.

Neu ist auch, dass von einer (weiteren) Diagnostik einer stabilen KHK abgeraten wird, wenn die Ergebnisse aus dem Marburger Herz-Score (s. Kasten) und die klinische Einschätzung des Hausarztes die Wahrscheinlichkeit einer KHK als gering einschätzen. So werden Ressourcen im Gesundheitswesen für diejenigen eingesetzt, die von einer weiteren Diagnostik profitieren.