Krankenkassen prüfen meistens nur Rezepte über 1000 Mark

Die meisten Krankenkassen prüfen mittlerweile die Arzneimittelabrechnungen. Nach den Erkenntnissen des Prüfdienstes Krankenversicherung genügen die vertraglich vereinbarten Prüfpflichten bislang nicht den Anforderungen einer qualifizierten Rechnungsprüfung.

Aus Sicht des Prüfdienstes Krankenversicherung des Bundesversicherungsamtes besteht der gewichtigste Mangel darin, dass einige Krankenkassen die Frage aus der Prüfung ausgeklammert haben, ob das jeweilige Rezept für einen ihrer Versicherten oder für einen Versicherten einer anderen Krankenkasse ausgestellt worden ist. Deshalb empfiehlt er generell, die Abrechnungsdatensätze mit der Versichertenbestandsdatei abzugleichen.

Mindestbetrag

Viele Krankenkassen prüfen nur diejenigen Rezepte, deren Bruttopreis mindestens 1000 DM beträgt. Diese Versicherungsträger lassen die Masse der Arzneimittelabrechnungen ungefiltert und unkontrolliert passieren. Die Prüfschwelle von 1000 DM ist nach Einschätzung des Prüfdienstes Krankenversicherung indes viel zu hoch. Er plädiert stattdessen dafür, prinzipiell repräsentative Zufallsstichproben zu ziehen. Krankenkassen, die das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte beeinflussen wollen, müssen auf regionaler oder lokaler Ebene sämtliche Arzneimittelverordnungen ihrer Versicherten erfassen.

Generika

Soweit bekannt, haben die Krankenkassen bisher davon abgesehen, die Verpflichtung der Apotheken zur Abgabe von Generika (§ 129 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) in die Rechnungskontrolle einzubeziehen. Sofern die Ärzte keine Generika verordnen, sondern Rezepte (lediglich) mit "Aut-idem-Vermerk" versehen, ist es faktisch ins Belieben des Apothekers gestellt, ob er Generika oder Originalpräparate abgibt. Aus betriebswirtschaftlichen Gründen dürfte sich die Neigung der meisten Apotheker in Grenzen halten, in diesen Fällen Generika zu verabfolgen, so der Prüfdienst. Er wirbt daher nachdrücklich dafür, die Apothekenabrechnungsprüfung auf den Sektor Generika auszudehnen. Er geht davon aus, dass solche Prüfungen - auch was den im Folgenden angesprochenen Aspekt der Abgabe von der Versorgung ausgeschlossener Arzneimittel angeht - generalpräventive Wirkung entfalten.

Ausgeschlossene Arzneimittel und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte

Soweit ersichtlich, haben die Krankenkassen bis jetzt davon abgesehen, die Beachtung des § 34 Abs. 1 SGB V in ihre Rezeptprüfverfahren einzubeziehen. Ärzte und Apotheker können deswegen letztlich ohne Risiko für ihr eigenes Portemonnaie weiterhin ausgeschlossene Arzneimittel zu Lasten der Krankenkassen verordnen bzw. abgeben. Der Prüfdienst Krankenversicherung empfiehlt dringend, die Rezeptprüfung um die angesprochene Komponente zu erweitern.

Die Erträge der bisherigen Arzneimittelabrechnungsprüfungen sind vielfach äußerst unbefriedigend. So begnügten sich Krankenkassen über Jahre hinweg mit magersten "Retaxierungsrenditen" (Beispiel: 0,40 Prozent der in Rechnung gestellten Medikamentenkosten).

Im Extremfall ermittelt der Dienstleister sogar überhaupt keine Absetzungsbeträge. So verzeichnete eine Krankenkasse 1996 Arzneimittelausgaben in Höhe von 23064795,85 DM, der von ihr beauftragte Dienstleister retaxierte aber keinen Pfennig. Der Prüfdienst Krankenversicherung kann sich gelegentlich des Eindrucks nicht erwehren, dass Krankenkassen froh sind, die in Rede stehende Rechnungsprüfung an einen Dienstleister "losgeworden zu sein".

Krankenkassen, die die Rezeptprüfung einem Apothekenabrechnungszentrum übertragen haben, müssen sich nach einem neuen Dienstleister umsehen. Denn das Oberlandesgericht Düsseldorf hat es mit Urteil vom 24.11.1998 für nicht mit § 26 Abs. 2 Satz 1 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen vereinbar erklärt, dass ein Unternehmen oder dessen Tochtergesellschaft im Auftrag von Krankenkassen Rechnungen von Leistungserbringern prüft, das zugleich für eben diese Leistungserbringer Rechnungen erstellt, die Krankenkassen zu bezahlen haben.