Stabile Angina pectoris: Betablocker, Calciumantagonisten oder Nitrate?

Patienten mit stabiler Angina pectoris werden mit Betablockern, Calciumantagonisten, lang wirkenden Nitraten oder Kombinationen daraus behandelt. Unklar war bisher, welche Arzneistoffgruppe in der Erstbehandlung am wirksamsten ist. Daher wurden in einer Metaanalyse die relative Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser drei Wirkstoffgruppen bei Patienten mit stabiler Angina pectoris verglichen.

90 Studien untersucht

Erfasst wurden englischsprachige Studien, die seit 1966 in Medline bzw. seit 1974 in Embase erschienen waren, sowie Studien, die in den Literaturverzeichnissen dieser Artikel erwähnt wurden. Die Studien mussten Medikamente aus mindestens zwei der drei Wirkstoffgruppen bei Patienten mit stabiler Angina pectoris vergleichen. Sie mussten ein randomisiertes Parallelgruppen- oder ein Crossover-Design und eine Dauer von mindestens einer Woche aufweisen. Zu wenigstens einem der folgenden Kriterien mussten Ergebnisse dokumentiert sein: Herztod, Herzinfarkt, Studienabbruch aufgrund von Nebenwirkungen, Häufigkeit der Angina-pectoris-Anfälle pro Woche, wöchentlicher Glyceroltrinitrat-Bedarf, maximale Belastungsdauer am Laufband- oder Fahrrad-Ergometer.

90 Studien erfüllten die Einschluss-Voraussetzungen. Hiervon verglichen 72 Betablocker und Calciumantagonisten, zwölf Nitrate und Calciumantagonisten und sechs Betablocker und Nitrate. Der Vergleich zwischen Betablockern und Calciumantagonisten ergab: Im Mittel hatten alle Patienten 4,0 Angina-pectoris-Anfälle pro Woche. Patienten, die mit Betablockern behandelt wurden, hatten pro Woche durchschnittlich 0,31 Anfälle weniger als Patienten mit Calciumantagonisten. Besonders groß war der Unterschied zwischen Betablockern und Nifedipin: Die Patienten mit Betablockern hatten pro Woche 0,63 Angina-pectoris-Anfälle weniger als Nifedipin-Patienten.

Der kombinierte Endpunkt aus Herztod oder nicht tödlichem Herzinfarkt trat unter Betablockern in 57 Fällen auf, unter Calciumantagonisten in 59 Fällen. Das relative Risiko betrug mit Betablockern 0,97. Allerdings dauerten nur zwei Studien länger als sechs Monate. In diesen beiden Studien trat der Endpunkt 103-mal auf (relatives Risiko unter Betablockern 0,98).

Insgesamt brachen 8% der Patienten die Behandlung wegen Nebenwirkungen vorzeitig ab. Die Wahrscheinlichkeit hierfür war bei Patienten mit Betablockern niedriger als bei Patienten mit Calciumantagonisten (relatives Risiko 0,72). Noch größer war der Unterschied, wenn Betablocker nur mit Nifedipin verglichen wurden. Das relative Risiko eines Therapieabbruchs wegen Nebenwirkungen betrug hier 0,60.

Betablocker sind besser verträglich

Der Vergleich zwischen lang wirkenden Nitraten und Calciumantagonisten ergab lediglich einen Trend zu mehr Angina-pectoris-Anfällen unter Nitraten. Der Vergleich zwischen lang wirkenden Nitraten und Betablockern ergab einen Trend zu einem höheren Wochenbedarf an Glyceroltrinitrat unter den Nitraten. Demnach senken Betablocker die Angina-pectoris-Häufigkeit ebenso stark wie Calciumantagonisten und sind besser verträglich. Die Empfehlung von Betablockern muss sich allerdings auf Patienten ohne Kontraindikation beschränken.

Von den Calciumantagonisten erscheint besonders Nifedipin im Hinblick auf antianginöse Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich zu Betablockern ungünstig zu sein. Um bei Herztod und Herzinfarkt Unterschiede zwischen den Arzneistoffgruppen aufzudekken, sind langfristige Vergleichsstudien notwendig zu sein. Um Unterschiede zwischen lang wirkenden Nitraten und Betablockern bzw. Calciumantgonisten herauszuarbeiten, lagen nicht genügend Vergleichsstudien vor.

Literatur: Heidenreich, P.A.: Meta-analysis of trials comparing b-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. J. Am. Med. Assoc. 281, 1927-1936 (1999).