Wie trifft man sich am Gartentürchen? Gespräch mit den krankenhausversorgenden

?

Das in Leipzig auf dem Apothekertag bekannt gewordene Papier des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Spitzenverbände der Krankenkassen will die Krankenhausapotheken in die Versorgung aller ambulanter Patienten mit einbeziehen. Dieses Ausweitung der Kompetenz der Krankenhausträger auf dem Gesetzesweg geht vor allem voll zu Lasten aller Offizinapotheken. Wie stellt sich dies aus Ihrer Sicht dar?

Schneider:

Wir waren, wie sich vorstellen können, sehr erstaunt, als dieses gemeinsame Papier von ADKA, Deutscher Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen publik wurde. Ich möchte gleich vorweg schicken, dass ich nicht der Auffassung bin, dass dieses Papier im Sinne von allen Krankenhausapothekern ist, wie ich in Gesprächen mit einigen dieser Kolleginnen und Kollegen erfuhr.

Natürlich ist es legitim, dass sich Krankenhausapotheker mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft in ein Boot gesetzt haben, um den ABDA/ADKA-Kompromiss voranzutreiben, mit dem die Betreuung von ambulanten Patienten mit Arzneimitteln zur direkten Anwendung im Krankenhaus auf eine gesetzliche Grundlage gestellt wird. Was wir allerdings nicht verstehen ist, dass die Krankenhausapotheker in diesem Zusammenhang auch die Krankenkassen mit ins Boot genommen haben. Das halten wir für gefährlich, wo doch bekannt ist, dass die Krankenkassen nicht müde werden, alternative Vertriebswege für Arzneimittel jenseits der Apotheken zu fordern.

Hinzu kam, dass die Krankenhausapotheker auch die öffentlichen Apotheker diskriminierten, ein Affront gegen die gesamte Apothekerschaft, der so nicht stehen bleiben darf. Es ist, so glaube ich, eindeutig erwiesen, dass entsprechend fort- und weitergebildete Offizinapotheker die gleich hohen Qualitätsansprüche erfüllen können wie die Krankenhausapotheker. Man muss hier hinzufügen, dass die Spitzenstellung, die einige Krankenhausapotheker für sich reklamieren, in den wenigsten Fällen gegeben ist. Es gibt einige "Lichtgestalten", zum Beispiel an Unikliniken, aber der Durchschnittskrankenhausapotheker kann diesen Vorstellungen - oft auch aufgrund der Rahmenbedingungen, unter denen der arbeitet - kaum entsprechen.

Grimm:

Wir haben bereits 1996 darauf hingewiesen, dass der ADKA/ABDA-Kompromiss eine Gefahr bedeutet. Mit diesem Kompromiss könnte nämlich ein Systemwandel entstehen: aus einer Krankenhausapotheke, die lediglich für die Versorgung des Krankenhauses konzipiert war, könnte ein regelrechtes Profitcenter entstehen. Ein Krankenhausträger könnte demnach Interesse daran haben, Krankenhausapotheken zu betreiben, um damit Einnahmen für sein Haus zu erwirtschaften. Zwar wurde dies seinerzeit immer wieder von der ADKA dementiert und als böse Verleumdung hingestellt, das jetzt bekannt gewordene Papier ist aber der Beweis, dass diese Dementis seinerzeit nur vorgeschoben waren.

Das Gefährliche an diesem Papier ist die Einbeziehung der Krankenkassen und Krankenhausträger bzw. DGK, die so mit in das Preisfindungssystem für Arzneimittel eingeschaltet werden sollen. Wenn in diesem Papier steht, dass einheitliche Maßstäbe der Vergütung gefunden werden sollen zwischen den Kassen und den Krankenhausträgern bzw. der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dann denke ich, ist dies eine eindeutige Sprache.

?

Wollen die Krankenhausapotheker mit diesem Papier nicht auch Arbeitsplätze in Krankenhausapotheken sichern, nachdem ein Krankenhausträger nach dem anderen damit begonnen hat, zu rationalisieren und Krankenhausapotheken zu schließen?

Peterseim:

Das ist ein legitimes Anliegen, aber man sollte es nicht tun, indem man in den Berufsstand einen Spaltpilz hineinbringt, denn immerhin wurde das Papier doch hinter dem Rücken der gesamten Berufsöffentlichkeit und auch hinter dem Rücken der ABDA verfasst. Die Existenz von Arbeitsplätzen in den Krankenhausapotheken entwickelt sich ja durchaus unterschiedlich. Es werden nicht nur Arbeitsplätze abgebaut, es werden auch Arbeitsplätze in Krankenhausapotheken hinzugewonnen. Und zwar immer dann, wenn es den Krankenhausapothekern gelingt, ihre Tätigkeit darzustellen und den Nutzen der Tätigkeit des Apothekers im Krankenhaus dem Auftraggeber verständlich zu machen. Ich meine, aktive Krankenhausapotheker werden mit Sicherheit nicht ihren Posten verlieren.

Aber es kann doch nicht sein, dass ein Einzelner, der dem ABDA-Vorstand angehört, etwas im stillen Kämmerlein tut, was einen Qualitätsunterschied zwischen den Berufsangehörigen postuliert und eine Systemänderung nach sich zieht. Ich meine, Vorwürfe, die niedergelassenen Apotheker könnten nicht die gleiche Qualität wie die Krankenhausapotheken liefern, führen generell in die falsche Richtung. Es darf nicht sein, dass Kollegen, die einst zusammen Pharmazie studiert haben, sich später gegenseitig geringer einschätzen. Das ist der falsche Ansatz. Von uns, den Versorgungsapothekern, werden Sie niemals eine Äußerung finden, mit denen wir die ADKA-Kollegen schlecht machen - das ist nicht unser Stil.

?

Wenn nun auch Krankenhausapotheker einsehen, dass man als aktiver Apotheker kaum Gefahr läuft, seinen Arbeitsplatz zu verlieren, welche Begründung lässt sich dann finden, dass Krankenhausapotheker jetzt so massiv, wie es dieses Papier darstellt, gegen die Offizinapotheker vorgehen? Ist es Machtausweitung?

Schneider:

Vielleicht ist es wirklich die Sorge um die Arbeitsplätze, dass sie diesen Schritt gewagt haben. Dann allerdings sind sie gesprungen, aber zu kurz gesprungen. Das Papier bedeutet doch im Klartext, dass sie in die ambulante Versorgung mit einsteigen wollen. Dies heißt aber auch, dass ein Zahlungsmodus mit den Krankenkassen gefunden werden muss. Wie wird diese Leistung abgerechnet?

Von Krankenkassen weiß man, dass sie dann den Abschluss von Einzelverträgen anstreben. Aber Einzelverträge werden mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen und nicht mit dem einzelnen Apotheker. Dann wird aus den Krankenhausapotheken ein Profitzentrum für den Träger - wenn Profit übrig bleibt. Der Krankenhausapotheker ist dann nur noch reiner Weisungsempfänger, er hat das zu tun, was die Verwaltung sagt. In seiner eigentlichen Ausübung als Apotheker wird er nicht mehr gefragt. Die nächste Konsequenz ist dann, dass die Industrie nicht hinnehmen wird, dass ihre für das Krankenhaus subventionierte Ware zu Sonderpreisen mit den Krankenkassen abgerechnet wird. Das wäre das Ende des dualen Vertriebsweges. Wenn aber der duale Vertriebsweg fällt, welche wirtschaftliche Berechtigung hat dann überhaupt noch der Krankenhausapotheker?

Die günstigen Preise sind dann vom Tisch. Die Träger werden dann erst recht fragen, wozu noch eine Krankenhausapotheke? Deswegen meine ich, und dies habe ich seit Jahren mit Dr. Krämer angesprochen, sollten wir uns gemeinsam an einen Tisch setzen, wie wir die Krankenhauspharmazie erhalten können. Wenn der duale Vertriebsweg fällt - und die Pläne dafür gibt es bereits -, dann wird die Apothekenlandschaft so umgestaltet, dass wir zu einer Systemveränderung kommen, die, so glaube ich, selbst die ADKA in dieser Form nicht gewollt hat, und die ABDA schon gar nicht.

Peterseim:

Arbeitsplätze in der Krankenhausapotheke auf diesem Weg zu sichern, führt in die ganz falsche Richtung. Es wird zum Verlust von Arbeitsplätzen führen, zum Verlust der Klinischen Pharmazie. Und das sieht eine ganze Reihe von Kollegen in den Krankenhausapotheken, aber leider nicht die ADKA-Führung. Es wird zum Verlust der Arbeitsplätze führen aus folgendem Grund:

Wenn die Krankenhausapotheke als Profitcenter geführt wird, dann wird der Schwerpunkt der Beurteilung einer Krankenhausapotheke am Ertrag orientiert sein. Heute versucht man für das Geld, das die Krankenhausapotheke kostet, eine möglichst hohe Leistung zu erhalten. Diese Blickrichtung ändert sich sofort, wenn es darum geht, zu sehen, was die Krankenhausapotheke als Gewinn erwirtschaftet. Die Blickrichtung des Trägers richtet sich letztendlich nur noch auf den Gewinn, der aus einer Krankenhausapotheke herauszuholen ist, und nicht auf die pharmazeutische Leistung, die diese Institution erbringt.

Grimm:

Als Konsequenz wird dies dazu führen, dass eine Konzentration auf wenige Krankenhausapotheken übrig bleibt. Es werden dann dort die Mega-Apotheken entstehen. Das wird die niedergelassenen Apotheken empfindlich tangieren, denn diese Großapotheken werden die ambulanten Patienten der Krankenhäuser abfangen. Immer mehr werden bei diesen Großapotheken die Einkaufsstrategen, die Betriebswirte das Sagen haben. Die werden dem Apotheker vorschreiben, wie er sich zu verhalten hat. Das rettet auch die kleine Krankenhausapotheke nicht. Und dann wird die ADKA hier nichts mehr ausrichten können.

Ich denke, wir legen zu wenig Wert auf die Apotheke als Institution. Im Prinzip gilt das nämlich auch für die Offizinapotheken. Es wird uns nicht gelingen, die letzte kleine Einmann-Apotheke zu retten, so sehr dies auch für den Stand wünschenswert erscheinen mag. Aber wenn die Kosten davonlaufen, muss man eher darüber nachdenken, wie man die Apotheke als solche stärken kann. Als Institution kann ich sie nur stärken, indem sie sich ausdehnen kann in Bereiche, in denen zusätzliche Arbeitsplätze entstehen. Gerade im Krankenhaus wären da viele Möglichkeiten - ohne das System verändern zu müssen.

Schneider:

Letztendlich ist doch das ganze Dilemma ausgegangen, ich muss es immer wieder betonen, von dem unsäglichen Kompromiss zwischen ABDA und ADKA. Wir haben von Anfang an gesagt: Schafft diesen Kompromiss ab! Alle Konsequenzen, die heute zutage treten, haben wir bereits vor drei Jahren vorausgesehen. Ich weiß nicht, was um alles in der Welt die ADKA veranlasst hat, den Kompromiss des kleinsten Nenners nun in der gemeinsamen Initiative auf die gesamte ambulante Versorgung auszuweiten. Um es auf den Punkt zu bringen: Ich weiß nicht, ob es überhaupt heute noch möglich sein wird, dieses Loch zu stopfen. In diesem ABDA-Boot, in dem wir alle drinsitzen, hat einer ein Loch hineingebohrt. Wenn wir das nicht ganz schnell abdichten, ist der ganze Kahn am Absaufen.

Peterseim:

Die kleine Krankenhausapotheke ist nicht dadurch zu retten, dass sie jetzt noch 50 Zytostatikarezepturen im Monat ambulant abrechnet. Sie ist nur dadurch zu retten, dass sich der Kollege im Krankenhaus intensiv um eine pharmazeutische Betreuung der Patienten über die Krankenhausapotheke hinaus in Zusammenarbeit mit den Offizinapothekern bemüht. Da gibt es bekanntlich Überlegungen, die im Rahmen der Projekte Klinische Pharmazie in Angriff genommen werden sollen. Man sollte darüber nachdenken, wie der Patient, der im stationären Bereich von der Krankenhausapotheke betreut wurde, an die niedergelassene Apotheke übergeben wird. Genau wie der Zytostatikapatient ja auch vom stationären Bereich an den niedergelassenen Arzt übergeben wird. Man sollte im Sinne einer gemeinsamen Klinischen Pharmazie denken.

?

Es kommt also auf die Schnittstelle an, auf den Übergangsbereich zwischen stationärer und ambulanter Behandlung?

Grimm:

Ja, ich befürchte sogar, dass wir Verhältnisse wie in Amerika bekommen, wenn wir diesen Bereich nicht in den Griff bekommen. Dort ist der Apotheker nicht viel mehr wert als das Pflegepersonal in der Klinik, selbst unter Managed-Care-Modellen arbeitet er zu Bedingungen, die hier nicht akzeptabel wären. Die Stellung des Apothekers im Krankenhaus in den USA ist nicht vergleichbar mit der bei uns. Die Krankenkassen sind selbstverständlich daran interessiert, in diese Richtung zu marschieren und bei uns die Fronten aufzubrechen. Wir aber nicht.

?

Krankenhausapotheker und krankenhausversorgende Apotheker dürften dann doch nicht allzu weit voneinander entfernt sein. Auch die Krankenhausapotheker wollen doch den Übergang des Patienten von der Klinik in den ambulanten Bereich besser geregelt haben. Wäre es nicht sinnvoll, wenn man sich auf diesen Punkt konzentriert und hier versucht, Konsens zu erreichen?

Schneider:

Hier gelangen wir genau zum Ideal der Klinischen Pharmazie, also der patientenorientierten Pharmazie. Es ist ungeheuer wichtig, dass diese Art der Pharmazie gleichermaßen im niedergelassenen Bereich und im Krankenhaus erbracht wird. Durch unsere Doppelfunktion haben wir hier die bessere Übersicht und auch eine besondere Motivation, so dass wir hier vieles anstoßen können.

Peterseim:

Als wir uns 1996 zum ersten Mal gegen den ABDA/ADKA-Kompromiss gestellt haben, haben wir damals bereits gesagt, dass nach sehr kurzer Zeit die ADKA nicht mehr Herr des Verfahrens ist. Die Fäden werden dann viel mächtigere Interessensgruppen, zum Beispiel die Krankenkassen, an sich reißen. Und die Krankenhausapotheker können dann nur noch sagen, das hätten sie so nicht gewollt. Also müssen wir ihnen zurufen: Dann fangt überhaupt nicht damit an! Drei Jahre später stellen wir fest, dass es genauso gekommen ist.

Krämer erklärte zwar in dem jüngsten Gespräch zwischen ABDA und ADKA, dass die ADKA weiterhin nicht beabsichtige, eine weitergehende Arzneimittelversorgung ambulanter Krankenhauspatienten anzustreben. Dann hätte man dies aber in dem Gesetzentwurf so schreiben müssen. Dass es dort anders steht, ist ein Hinweis darauf, dass die ADKA am Ende gar nicht mehr Herr des Verfahrens war. Deshalb muss man sich jetzt, wenn es die ADKA ehrlich meint, vom Gesetzentwurf distanzieren und aus der Initiativgruppe austreten. Sonst ist die ADKA nicht glaubwürdig und die gemeinsame Erklärung zwischen ABDA und ADKA vom 3. November nur Kosmetik.

Grimm:

Dieser Bereich war seit je her nicht ganz befriedigend gelöst. Denn es gibt hier im Krankenhaus eine Grauzone, die nicht scharf getrennt werden kann, wenn zum Beispiel ambulante Patienten am Wochenende aus den Beständen des Krankenhauses mitversorgt werden. Aber das ist ein Bereich, den man aus Gründen der Praktikabilität tolerieren muss. Wenn aber einzelne Patienten individuell auch mit Arzneimitteln versorgt und betreut werden, dann liegen wir weit entfernt von den eben genannten Unschärfen.

Peterseim:

Wir haben uns dafür ausgesprochen, den gegenwärtigen § 14 im Apothekengesetz nicht zu ändern. Und zwar deswegen, weil wir bisher keine Möglichkeit sehen, eine neue Grenze zu definieren, die nachvollziehbar und überprüfbar ist. Denn: Ist diese Grenze erst einmal gefallen, kann sie in dieser Klarheit, wie sie heute besteht, nicht neu aufgebaut werden, sondern bietet eine ständige Gefahr für Erweiterungen. Ich bin der Auffassung, die Grenze kann dort bleiben wo sie ist. Aber man muss die Zusammenarbeit an der Grenze verbessern, das heißt, wenn der Patient das Gartentürchen von einem Grundstück in das andere durchschreitet, dann muss auf beiden Seiten des Gartenzaunes ein Apotheker stehen, der ihn begleitet. Er sollte dieses Gartentor nicht alleine durchschreiten.

Schneider:

Die Gefahr dabei ist doch, dass dann, wenn die Grenze beim zytostatischen Patienten geöffnet wird, es dabei nicht bleibt. Denn genauso könnte der Markt der Diabetiker in die gleiche Richtung geöffnet werden. Auch Insuline werden im Krankenhaus sehr günstig abgegeben. Wenn die Krankenkasse den kleinen Finger des zytostatischen Patienten hat, wird sie den Ringfinger des diabetischen Patienten genauso nehmen. Und so geht es weiter. Dann haben wir den Einstieg in eine Systemveränderung mit der Auflösung unserer Preisspannenverordnung. Die gesamte Apothekenlandschaft wird sich verändern. Also: so weit darf es nicht kommen!

Peterseim:

Aus allen Statements von Politikern hört man doch, dass sie das bewährte System der Apotheke erhalten möchten. Ich glaube dies den Politikern und ich sehe keine Gefahr, dass sich die Rahmenbedingungen für die Apotheken gravierend ändern. Es sei denn, sie werden durch solche Entwicklungen, wie wir sie hier diskutieren, durchlöchert. Dann gibt es Apotheken in Fremd- und Mehrbesitz, nämlich im Besitz von Krankenhausträgern, die wie die Offizinapotheken im ambulanten Bereich tätig sind, es gibt viele Einzelverträge neben der Arzneimittelpreisverordnung, mit denen die ambulante Arzneitherapie abgerechnet wird. Dann ist die heutige Apothekengesetzgebung gegenstandslos geworden, weil sich große Teile des Marktes nach anderen Regeln entwickelt haben. Damit haben wir uns das, was in den Festreden von Politikern als unantastbar bezeichnet wird, selbst sturmreif geschossen.

Schneider:

Es ist das Ende des dualen Vertriebsweges. Wir haben das von Anfang an erkannt und darauf hingewiesen. Hier entwickelt sich die Krankenhausapotheke zu einem enormen Sprengsatz. Schade, denn auch wir wollten die Krankenhausapotheke in ihrer heutigen Form erhalten. Letztendlich geht es uns um den Erhalt der klinischen und qualitativ hochwertigen Pharmazie.

Grimm:

Wir alle sollten uns Gedanken darüber machen, wie man eine intelligente Versorgung der Patienten hinbekommt. Natürlich wird es hier in diesem Bereichen auch Wettbewerb geben, aber man darf nicht vergessen, dass der Wettbewerb für den Patienten von Nutzen sein kann.

?

Wie können wir hier eine vernünftige Lösung zu finden?

Grimm:

Der erste Schritt wurde möglicherweise bereits getan, nämlich mit der gemeinsamen Erklärung von ABDA und ADKA vom 3. November. Man muss weiterhin deutlich machen, dass einzelne Apothekergruppierungen dem Ganzen nur schaden, wenn sie aus dem Verbund ausbrechen.

Schneider:

Der kleinste gemeinsame Nenner, den wir in dieser Situation noch finden können ist, den Krankenhausapotheken zu gestatten, zur direkten Anwendung am Patienten auch ambulante Patienten mit Arzneimitteln zu versorgen. Ich betone dabei: Nur zur direkten Anwendung! Die Alternative ist, den bisherigen Gesetzestext zu belassen und die Krankenhausapotheken weiterhin generell aus der Versorgung ambulanter Patienten auszuschließen. Dies ist und bleibt die ordnungspolitisch sauberste Lösung.

!

Meine Herren vom BVKA-Vorstand, wir bedanken uns für das Gespräch.