H. BlasiusWie Phytopharmaka überleben können (Beri

Anstelle der nordrhein-westfälischen Gesundheitsministerin Birgit Fischer, die kurzfristig verhindert war, nahm Ministerialrat Dr. Walter Frie Stellung zur Bedeutung pflanzlicher Arzneimittel in der geplanten "Positivliste". Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen sollen auf die Liste kommen, wenn sie den schulmedizinischen Nachweis ihrer Wirksamkeit erbringen können. Gelingt dies nicht, so sollen sie im Anhang zu der Liste geführt werden. Vor allem für die mit wissenschaftlichen Methoden geprüften Phytopharmaka hat Frie demnach keine Bedenken für die Zukunft. Für andere jedoch, bei denen entsprechende Belege noch ausstehen, müsse, so Frie wörtlich, "noch einiges getan werden, damit die Verordner wissen, was sie tun, wenn sie pflanzliche Arzneimittel einsetzen". Außerdem habe es bislang einen zum Teil irrationalen Glauben an die Wirksamkeit alles Natürlichen gegeben, der sich, so meint Frie, in Zukunft wohl nicht halten werde.

Mangel an wissenschaftlichen Belegen

Dr. Gerd Glaeske, Leiter des Forschungsschwerpunktes "Evaluation der medizinischen Versorgung" am Zentrum für Sozialpolitik an der Universität Bremen, beklagte ebenfalls den nach wie vor bestehenden Mangel an wissenschaftlicher Evidenz für viele pflanzliche Arzneimittel, eine Voraussetzung für ihre Verordnungsfähigkeit im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Für Monopräparate fordert er klinische Belege, eine Prüfung, ob die Therapie mit dem jeweiligen Präparat überhaupt möglich ist, sowie eine zuverlässige Deklaration.

Bei Kombinationen komme zum Beleg der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Einzelkomponenten noch die Kombinationsbegründung sowie die Übereinstimmung der Dosierungsintervalle hinzu. Nach wie vor seien Kombinationen auf dem Markt, so monierte Glaeske, die diesen Anforderungen bei weitem nicht genügen und die nicht die Möglichkeit genutzt hätten, sich nach der 4. AMG-Novelle mit einfachen Änderungen an den Stand der Erkenntnis anzupassen.

Datenlage für einige Drogen schon erheblich verbessert

Gleichwohl gestand Glaeske zu, dass sich die Datenlage für eine Reihe von Drogen in der Zwischenzeit erheblich verbessert habe, und bedauerte vor diesem Hintergrund, dass die Phytopharmaka im Arzneiverordnungs-Report insgesamt regelmäßig nicht besonders gut wegkämen Einen Grund hierfür sieht Glaeske darin, dass die Ärzte sich schwer tun, aus der Flut der Präparate diejenigen mit einer akzeptablen Qualität herauszufinden. Auch der Zulassungsstatus sei für Ärzte und Verbraucher vielfach nicht erkennbar (Tab. 1).

Glaeske fordert, die Phytopharmaka aus dem Schutzraum der besonderen Therapierichtungen herauszuholen, den Ausschluss der "grünen Trittbrettfahrer" und ein vermehrtes wissenschaftliches Engagement, das sich - als beste Form der Zukunftssicherung - in der Publikation von Studienergebnissen für pflanzliche Arzneimittel niederschlagen soll.

Kombis bringen in der Praxis oft mehr

Der Vorsitzende des Weiterbildungsausschusses des Zentralverbandes der Ärzte für Naturheilverfahren, Dr. M. Adler, sieht darüber hinaus in der Ärzteausbildung noch erheblichen Nachholbedarf, was den richtigen Einsatz pflanzlicher Arzneimittel in der Therapie anbelangt. In Bezug auf die "Positivliste" äußerte Adler Bedenken, dass pflanzlichen Arzneimitteln der gebührende Stellenwert zukommen werde, wenn sie sich überwiegend nur im Anhang der Liste wiederfänden. Darüber hinaus brach der Mediziner eine Lanze für die Kombinationspräparate, die trotz mangelnder Belege in der Praxis oft bessere Ergebnisse brächten. Adler mahnte die "Experten", nicht alles über den Kamm der Wissenschaftlichkeit zu scheren.

Er beklagte darüber hinaus die Veralterung der Monographien und bezeichnete die Beendigung der Aufbereitung als "Fehler der Politik". Im Gegensatz zu den USA und der EU werde den Aufbereitungsergebnissen hierzulande nicht die ihnen zustehende Anerkennung zuteil.

Gegenanzeige "Kinder" häufig unangebracht

Als spezielles Problem in der ärztlichen Praxis führte Adler daneben die vielfach fehlenden Kinderdosierungen an. Die Angabe im Beipackzettel "Nicht anzuwenden bei Kindern unter 12 Jahren" sei bei altbewährten und nebenwirkungsarmen Arzneimitteln dennoch weder begründet noch wissenschaftlich haltbar, und "Kinder unter 12 Jahren" als absolute Gegenanzeige bei Fenchelhonig nannte er gar "grotesk".

Modellvorhaben zur Verordnung von Phytopharmaka initiiert

Über ein Modellvorhaben (gemäß §§ 63 bis 66 SGB V) zur Förderung der Verordnung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen, das vom Bundesverband der pharmazeutischen Industrie e.V. und von der Barmer Ersatzkasse (BEK) getragen wird, berichtete BPI-Geschäftsführerin Medizin und Pharmazie Dr. Barbara Sickmüller.

Die breite Palette der in das Projekt einbezogenen Indikationsbereiche reiche von Antitussiva, Magen/Darm-Mitteln und Dermatika über Gynäkologika, Prostata- und Venenmittel bis hin zu Beruhigungsmitteln, Antidepressiva und Hypnotika. Zur Auswahl der konkreten Präparate, die in den Modellversuch einbezogen werden sollen, sei eine Entscheidungsmatrix entwickelt worden, die auf die Selektion qualitativ hochwertiger, wirksamer Präparate abziele. Zusätzlich werde großer Wert auf eine zulassungskonforme Deklaration gelegt. Der Modellversuch in Zusammenarbeit mit KVen und niedergelassenen Ärzten soll sich über drei Jahre erstrecken.

Und was wollen die Patienten?

Einen weiteren Aspekt der Verordnung von Phytopharmaka, nämlich die Bedürfnisse der Patienten, kommentierte der Direktor des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung in Berlin, Dr. Bertram Häussler. In der Gesundheitsversorgung gelte häufig der Grundsatz "Wirtschaftlichkeit nur gegen die Patienten". Dabei wüssten andere Branchen schon längst, dass Wirtschaftlichkeit nur mit den Patienten umzusetzen sei, und zwar in ihrer Eigenschaft als Kunden, deren Erwartungen, Ziele und Erfahrungen viel stärker berücksichtigt werden müssten. In der Flut von Leitlinien für die Therapie, auf die die Ärzteschaft im Sinne der Wirtschaftlichkeit heute verstärkt setze, kämen die Wünsche der Patienten allerdings nicht vor, beklagte Häussler. Er sieht vor diesem Hintergrund eine zunehmende Kluft zwischen der Sichtweise von Experten und Patienten. Dabei sei doch gerade die Einbeziehung der Patienten in die Arzneitherapie besonders wichtig.

Wie groß das Defizit hier noch ist, unterstrich Häussler mit den Ergebnissen einer Patientenbefragung an 2000 Personen. Diese habe ergeben, dass die Patienten über die medizinischen Untersuchungen und Behandlungsmaßnahmen recht gut, über die Wirkungen und Nebenwirkungen von Arzneimitteln aber nur sehr schlecht Bescheid wüssten.

Kosten für die Sicherung der Qualität sind rasant gestiegen

Welche enormen Anstrengungen und Kosten die Hersteller pflanzlicher Arzneimittel heute aufbringen müssen, um für die Produkte ein reproduzierbares Qualitätsprofil zu gewährleisten, beschrieb Dr. Frauke Gaedcke, Andernach. Hierbei komme der Optimierung der Ausgangsdroge eine Schlüsselrolle zu. Anhand eines Vergleichs des DAB 6 mit der Ph. Eur. 1998 zeigte Gaedcke auf, wie rasant sich das Anforderungsprofil an die Prüfung pharmazeutisch verwendeter Drogen seither entwickelt hat. Während der Prüfaufwand sich seinerzeit mit ca. 150 DM beziffern ließ, müssten heute für die Prüfung einer Droge gemäß Arzneibuch rund 2800 DM auf den Tisch gelegt werden (Tab. 2).

Noch im Jahr 1990 sei die arzneilich verwendete Artischocke aus Gemüsekulturen für Lebensmittel in Marokko, Spanien oder Italien für 2,- DM pro kg zu haben gewesen. Heute, nach Inkulturnahme zur arzneilichen Verwertung, koste ein Kilogramm das Doppelte. Grundsätzlich sei die Optimierung der Drogenqualität durch kontrollierten Anbau ein Ansatz, der auch im Hinblick auf die z. T. riesigen Bedarfsmengen bei den sog. "Modedrogen" immer mehr genutzt werde.

Gaedcke berichtete von einem Anbauprojekt von Johanniskraut, an dem sich drei Firmen mit jeweils 1,75 Mio DM beteiligt haben. Dabei berge auch der kontrollierte Anbau durchaus Nachteile und Unwägbarkeiten, z. B. durch den Ausfall von Ernten wegen Schädlingsbefall, Krankheiten oder Unweltkatastrophen sowie durch die langfristige Disposition, die kaum Spielraum für Reaktionen auf Marktveränderungen zulasse. So übersteigen derzeit zum Beispiel die Erträge an Johanniskraut die Bedarfsmengen bei weitem.

Auch bei den Anforderungen an den analytischen Aufwand und die verwendeten Methoden zur Standardisierung der Drogenzubereitungen und Fertigarzneimittel habe die Industrie in den letzten Jahren eine rasante Kostenentwicklung verkraften müssen (Tab. 2).

Voraussetzungen dafür, dass Qualität bezahlbar bleibt

Diesen hohen Aufwand hält Gaedcke nur dann für gerechtfertigt, wenn

• die Erstattungsfähigkeit erhalten bleibt,
• Zulassungen innerhalb der gesetzlichen Frist erteilt werden,
• "Altarzneimittel" schneller nachzugelassen werden, um Mehrfachbearbeitung wegen mangelnder Aktualität der Unterlagen zu vermeiden,
• die pharmazeutische Dokumentation am Indikationsanspruch ausgerichtet wird,
• der Markt durch Vereinheitlichung der Deklaration transparenter wird,
• innovative Phytopharmaka besser geschützt werden.

Werde hier nicht bald abgeholfen, befürchtet Gaedcke, zwinge der zunehmende Kostendruck die Hersteller zu Ausweichreaktionen, z. B. zur Ausweitung der Freiverkäuflichkeit oder gar zur Abwanderung in den Nahrungsergänzungsbereich. Als "unvorstellbar" bezeichnete sie es, wenn die deutschen Phytopharmaka, die in der ganzen Welt Vorbildcharakter hätten, diesen Weg nehmen müssten, nachdem über 20 Jahre lang an ihrer Optimierung gearbeitet worden sei.

Der dornenreiche Weg der Phytopharmaka nach Europa

Der Direktor des europäischen Dachverbandes der Selbstmedikationsindustrie AESGP, Dr. Hubertus Cranz, wertete die Situation pflanzlicher Arzneimittel in Europa. Diese genössen zwar wachsende Anerkennung, aber angesichts der rechtlichen Unsicherheiten müssten noch große Anstrengungen unternommen werden, um einheitliche Regelungen zu etablieren. Überaus deutlich werde dies an der Tatsache, dass sich unter den rund 1100 Arzneimitteln, die bislang das dezentrale Anerkennungsverfahren durchlaufen haben, nur drei Phytopharmaka finden.

Zu ihren Errungenschaften zähle die AESGP es aber immerhin, dass die Herbal Medicines Working Party bei der EMEA mittlerweile einen permanenten Status hat. Derzeit gebe es sogar Überlegungen, so berichtete Cranz, neben dem Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) einen eigenen Zulassungsausschuss für pflanzliche Arzneimittel, einen "CHMP" zu etablieren.

"Tradition" wahrscheinlich nur national

Weiterhin begrüßte der AESGP-Direktor die Klarstellung des Begriffs "well-established use", die sich seiner Einschätzung nach auch für Phytopharmaka positiv auswirken wird. Viel gebe es aber noch zu tun im Bereich konkreter Modell-SPCs (Core-SPCs; Summary of Product Characteristics) für Einzeldrogen. Im Hinblick auf die sehr unterschiedliche Datenlage bei Phytopharmaka habe die AESGP ein Zwei-Stufen-Modell entwickelt, das neben durch klinische Studien, bibliographische Unterlagen oder Monographien/SPCs gestützten "Europa-fähigen" Produkten eine nationale Schiene im Bereich der traditionellen Anwendung vorsehe. Der pharmazeutische Ausschuss (Pharmaceutical Committee) der Europäischen Kommission widme den traditionellen Phytopharmaka zwar in letzter Zeit eine größere Aufmerksamkeit, gebe aber zu bedenken, dass hier eine starke nationale Komponente nicht wegzudiskutieren sei.

Erleichterte Zulassungsverfahren in einigen Ländern schon etabliert

Dr. Barbara Steinhoff, Bundesfachverband der Arzneimittel-Hersteller (BAH), gab einen kursorischen Überblick über die Möglichkeiten der arzneimittelrechtlichen Zulassung von Phytopharmaka in den Mitgliedstaaten der Europäischen Union. Neben sog. "Vollanträgen" und vom Regelwerk der EG ebenfalls gedeckten bibliographischen Anträgen bestehe unter anderem in Großbritannien die Möglichkeit, pflanzliche Produkte als sog. "exempt" herbal remedies, für die keine individuelle Zulassung erforderlich ist, in den Verkehr zu bringen, allerdings ohne therapeutische Indikation.

Auch in Frankreich sei bereits vor etlichen Jahren mit dem sog. "Avis aux fabricants" (heute: Cahiers de l'Agence No. 3) ein System ähnlich unserem "Traditionsverfahren" nach § 109a AMG etabliert worden. Daneben gebe es in Belgien und Österreich erleichterte Zulassungsverfahren für pflanzliche Arzneimittel. Erheblich zurückhaltender gegenüber solchen Ansätzen verhielten sich demgegenüber die südeuropäischen Staaten.

Zehn neue ESCOP-Monographien

Als wichtige Initiative zur Harmonisierung der Beurteilung der Einzeldrogen führte Steinhoff die Aktivitäten der European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP) an, die in den Jahren 1996/97 bereits 50 und kürzlich anlässlich ihres zehnjährigen Bestehens weitere zehn harmonisierte Monographien zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit gängiger Arzneidrogen publiziert hat (s. Kasten). Für nähere Informationen in Bezug auf die Zulassung pflanzlicher Arzneimittel in Europa verwies Steinhoff auf eine entsprechende WHO-Broschüre und die Studie der AESGP zu pflanzlichen Arzneimitteln (s. Kasten "Literatur").

USA: "Wildwest" bei der Qualität

Dr. Joerg Grünwald, PhytoPharm Consulting, Berlin, beleuchtete die Chancen für deutsche Phytopharmaka auf dem US-Markt. In den letzten Jahren sei auf dem Heilpflanzenmarkt in den USA stets ein 40- bis 50%iges Wachstum verzeichnet worden, jüngst jedoch eher eine Stagnation, berichtete er. Dass das Preisniveau bei den pflanzlichen Produkten in den USA wesentlich niedriger ist, führt Grünwald unter anderen auf die zum Teil unzureichende Qualität zurück.

Mit "Wildwest" umschrieb er das Fehlen anerkannter Qualitätskriterien, das zu zahlreichen Mängeln, wie z. B. dem Einsatz der falschen Stammpflanzen, fehlender Standardisierung und Stabilität führe. So mehrten sich bereits negative Presseberichte über pflanzliche Arzneimittel wie auch Warnungen von Ärzten wegen der unsicheren Wirksamkeit und Unbedenklichkeit.

"Ordentlicher" Marktzugang für Phytopharmaka als Arzneimittel soll gefördert werden

Derzeit erlaube die Rechtslage in den USA, erläuterte Grünwald weiter, praktisch den freien Marktzugang jedweder pflanzlicher Präparate bis hin zu Reinsubstanzen, verbunden mit relativ weitgehenden Werbeaussagen. Für das Jahr 2000 kündigten sich allerdings bedeutsame Änderungen an: So sollen klarere Indikationen sowie USP-Monographien für Phytopharmaka erarbeitet werden. Ärzte und Apotheker sollen durch Universitäten und andere Organisationen gezielt weitergebildet werden. Die FDA habe die Hersteller aufgefordert, Arzneimittelzulassungen für ihre Produkte zu betreiben. Hiernach hätten bereits über 100 Anträge zur Einleitung des Zulassungsverfahrens für OTC-Arzneimittel die FDA passiert.

Grünwald sieht für deutsche Phytopharmaka-Firmen gute Chancen, auf dem amerikanischen Markt Fuß zu fassen, soweit für die jeweiligen Produkte gute Daten vorliegen. Er ermunterte daher zu einem verstärktem Engagement, das aus seiner Sicht durch ein starkes Wachstum des US-Phytomarktes in Zukunft belohnt werden dürfte.