Malaria: Chloroquinresistenz fordert Ausschau nach Alternativen

Malaria ist weltweit ein großes medizinisches Problem. 300 bis 400 Millionen neue Krankheitsfälle pro Jahr mit 1,1 Millionen Toten machen die Brisanz deutlich. In Deutschland werden jährlich etwa 1000 Malariafälle registriert, 20 Patienten sterben. Ausreichende Prophylaxe und zeitgerechte Therapie könnten dies verhindern.

Das Problem liegt dabei vor allem in der zunehmenden Resistenzentwicklung gegen Chloroquin. In 80 Prozent der 92 malariaendemischen Ländern gibt es Resistenzen gegen den "Klassiker". Die Ausschau nach Alternativen ist damit längst unabdingbar, zumal es noch immer keinen brauchbaren Impfstoff gegen Malaria gibt. Momentaner Forschungsstand sind Vakzinen, mit denen in Phase-II-Studien Schutzraten von etwa 41 Prozent erreicht werden.

Atovaquon und Proguanil: synergistische Wirkmechanismen

Eine Alternative zu Chloroquin ist das Mefloquin. Dessen Akzeptanz ist allerdings durch unerwünschte Begleiterscheinungen, insbesondere neuropsychiatrischen Störungen, deutlich eingeschränkt. Seit ziemlich genau einem Jahr steht als weitere Alternative die Kombination aus Atovaquon und Proguanil (Malarone^®) zur Verfügung. Atovaquon war ursprünglich gegen Pneumocystis-carinii- und Toxoplasma-gondii-Erreger geprüft worden.

In der Therapie der Malaria tropica lag die Rekrudeszenzrate unter einer Atovaquon-Monotherapie bei 25 Prozent. Kombiniert mit Proguanil lassen sich dagegen hohe Heilungsraten und in der Prophylaxe ein effektiver Schutz erreichen. Grund dafür ist der synergistische Wirkmechanismus der beiden Substanzen, der in verschiedenen In-vitro- und Tieruntersuchungen gezeigt wurde.

So hemmt Atovaquon den mitochondrialen Elektronentransport und führt einen Kollaps des mitochrondrialen Membranpotenzials herbei. Proguanil wirkt zusätzlich toxisch auf die Mitochondrien und potenziert so die Wirkung von Atovaquon. Und: Der Proguanil-Metabolit Cycloguanil hemmt die Dihydrofolatreduktase.

Neuropsychiatrische Nebenwirkungen deutlich seltener

Die Kombination Atovaquon plus Proguanil ist in Deutschland zugelassen zur Prophylaxe der Malaria tropica bei Erwachsenen und zur Behandlung der akuten unkomplizierten Malaria tropica bei Erwachsenen und Kindern. Die therapeutische Wirkung wurde in zehn offenen Studien mit Patienten mit unkomplizierter Malaria untersucht. Die Heilungsrate lag bei 99 Prozent, schwere Nebenwirkungen wurden bei weniger als einem Prozent festgestellt. Auch bei Kindern ist der Effekt hinreichend geprüft. So konnte in einer Studie mit 32 Kindern zwischen fünf und elf Jahren mit Malaria tropica innerhalb von 8 bis 75 Stunden eine 100%ige Heilung erreicht werden.

Kontraindiziert ist das Medikament bei einer Kreatinin-Clearance von weniger als 30 ml/min. Wie gut Atovaquon plus Proguanil in der Prophylaxe ist, zeigte unter anderem eine Vergleichsstudie mit Mefloquin. Die beiden Wirkstoffe erwiesen sich als äquieffektiv: keine Malariafälle in beiden Gruppen. Der Blick auf die Nebenwirkungen zeigte dagegen einen klaren Vorteil für die Kombination.

Insbesondere die gefürchteten neuropsychiatrischen Begleiterscheinungen waren unter Atovaquon/Proguanil hochsignifikant seltener (29% versus 12%). Atovaquon/Proguanil ist in Deutschland nur zur Prophylaxe für Erwachsene zugelassen. Anders in den USA. Dort ist es für Kinder ab einem Körpergewicht von elf Kilogramm bereits als Standardprophylaxe akzeptiert.

Auch für Last-minute-Reisende

Der Einnahmemodus von Atovaquon/Proguanil in der Prophylaxe ist im Vergleich mit anderen Medikamenten einfach. Erst ein bis zwei Tage vor Reiseantritt muss mit der Einnahme begonnen werden, eine Woche nach Verlassen des Malariagebietes kann abgesetzt werden. Während des Aufenthalts muss täglich eine Tablette geschluckt werden. Die Dauer des Aufenthalts, so die derzeitige Empfehlung, sollte 28 Tage nicht überschreiten!

Informationen zur Malaria

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e.V. www.dtg.mwn.de

Quelle

Dr. F. André, Rixensart, Professor Dr. J. Knobloch, Tübingen, Professor Dr. Th. Löscher, München, Dr. A. von Schrader-Beielstein, Wörthsee, Priv.-Doz. Dr. H. D. Nothdurft, München, Pressekonferenz "Fortschritte in der Reisemedizin – zehn Jahre Havrix^®", München, 16. April 2002, veranstaltet von GlaxoSmithKline.