Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung: Atomoxetin bald als Alternativ

Von ADS/ADHS sind 3 bis 7% der Kinder im Schulalter betroffen, sie ist nach wissenschaftlicher Auffassung keine "Modeerkrankung". Die Erkrankung manifestiert sich darin, dass die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsspanne, der Aktivitätsgrad, die Ablenkbarkeit und Impulsivität der Kinder nicht ihrer Altersgruppe entspricht. Expertenschätzungen zufolge leiden 60% der erkrankten Kinder noch im Erwachsenenalter an dieser Störung.

Es handelt sich bei ADHS um ein komplexes Krankheitsbild, bei dessen Entstehung ein Zusammenspiel psychosozialer und biologischer Faktoren vermutet wird. Studien der letzten Jahre messen den biologischen Faktoren eine wichtigere Bedeutung zu. Heute wird davon ausgegangen, dass Störungen im Dopaminstoffwechsel zu einer dysfunktionalen Informationsverarbeitung im Gehirn führen.

Alternative zum bisherigen Therapiestandard gesucht

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung wird heute mit einer kombinierten Verhaltens- und Pharmakotherapie behandelt. Die klinischen Erfahrungen mit dem aktuellen Behandlungsstandard Methylphenidat (Ritalin^®, Medikinet^®) sind überwiegend günstig. Das Amphetamin-Derivat verbessert die Aufmerksamkeit der Patienten, es vermindert deren Ablenkbarkeit, und es reduziert die motorische Aktivität.

Bei einem relevanten Teil der Behandlungen bleibt der Erfolg allerdings aus. Zudem kann Methylphenidat als Stimulans unerwünschte Wirkungen wie Appetitmangel oder Einschlafstörungen induzieren. Ein weiterer praxisrelevanter Aspekt ist, dass derzeit bei Einnahme der meisten Stimulanzien eine zwei mal tägliche Einnahme empfohlen wird. Für Schulkinder kann dies ein Problem darstellen, wie praktische Erfahrungen zeigen. Neue lang wirksame Amphetamin-Formulierungen, z. B. von Methylphenidat, sollen die Compliance zukünftig erleichtern und verbessern. Dennoch sind trotz der klinischen Wirksamkeit Stimulanzien nicht für jeden ADHS-Patienten geeignet.

Mit Atomoxetin wird erstmals eine Substanz zur Therapie der ADHS offiziell zugelassen, die nicht zur Gruppe der Psychostimulanzien gehört und die nicht nur Kindern und Jugendlichen, sondern auch Erwachsenen helfen kann, so Lilly.

Ansatz: Selektive Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme

Die Gabe von Atomoxetin verfolgt einen neurobiologisch orientierten Ansatz, bei dem berücksichtigt wird, dass die ADHS-Kernsymptome – Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und mangelnde Impulskontrolle – durch Imbalancen in verschiedenen neuroanatomischen Systemen und mehreren Neurotransmittersystemen hervorgerufen werden.

Die meisten Antidepressiva hemmen in unterschiedlichem Ausmaß die Wiederaufnahme von Noradrenalin und/oder Serotonin aus dem synaptischen Spalt. Dadurch erhöht sich die Verfügbarkeit dieser Neurotransmitter. Außerdem blockieren sie in unterschiedlichem Ausmaß verschiedene Neurotransmitter-Rezeptoren, beispielsweise cholinerge, alpha-adrenerge und Histamin-Rezeptoren.

In den letzten Jahren wurden vor allem Substanzen entwickelt, die selektiv die Serotonin-Wiederaufnahme hemmen. Daneben wurden aber auch Substanzen gesucht, die selektiv die Noradrenalin-Wiederaufnahme hemmen. Aus der Klasse der so genannten Noradrenalin Reuptake Inhibitoren (NARI) steht neben Viloxazin (Vivalan^®) auch das Phenylderivat von Viloxazin, Reboxetin (Edronax^®), zur Verfügung. Diese Verbindung hat nur einen schwachen Effekt auf die Serotonin-Wiederaufnahme und beeinflusst die Wiederaufnahme von Dopamin nicht.

Reboxetin hat in vitro keine signifikante Affinität zu adrenergen und muscarinergen Rezeptoren, damit treten im Vergleich zu älteren Antidepressiva weniger kardiovaskuläre, anticholinerge und sedative Nebenwirkungen auf, die starke Blockade der Noradrenalinaufnahme ist jedoch auch mit unerwünschten Effekten verbunden. So werden unter Reboxetin z. B. Schlafstörungen, Blutdruckveränderungen, Miktionsstörungen und Mundtrockenheit beobachtet.

Einmal tägliche Einnahme möglich

Atomoxetin hat in vier plazebokontrollierten Doppelblindstudien und in zwei offenen Studien eine gute Verträglichkeit und eine ausgeprägte klinische Wirksamkeit auf die Symptome des ADHS unter Beweis gestellt. Vorwiegend wurden Kinder bzw. Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr behandelt, bei denen eine ADHS diagnostiziert wurde; in zwei Studien konnte zudem die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanz bei Erwachsenen demonstriert werden.

In den Studien senkte Atomoxetin den ADHS-Gesamtscore auf der Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating Scale z. T. dosisabhängig hoch signifikant deutlicher als Plazebo. Dabei lagen die Behandlungseffekte in einer vergleichbaren Größenordnung wie bei Methylphenidat, das in zwei Studien jeweils in einem Validierungs-Arm eingesetzt wurde.

Eine plazebokontrollierte Studie mit 170 Kindern und Jugendlichen hat zudem nachgewiesen, dass die einmal tägliche Einnahme der Substanz eine vergleichbar gute Symptomkontrolle erlaubt, wie die zweimal tägliche Dosierung. Atomoxetin wurde in allen Studien gut vertragen. Die unter Methylphenidat beobachteten Insomnien sowie Appetitmangel spielten eine deutlich untergeordnete Rolle. Auch bei langfristiger Einnahme der Substanz ist die Verträglichkeit gut, wie eine Analyse von insgesamt 325 Patienten dokumentiert.

Es wurden 258 Kinder im Alter zwischen sieben und elf Jahren und 67 Jugendliche im Alter zwischen 12 und 17 Jahren bis zu 78 Wochen mit Atomoxetin behandelt. Insgesamt 43% der Kinder und 45% der Jugendlichen nahmen die Substanz mindestens ein Jahr lang ein. Nur 3,5% bzw. 3,0% der Patienten brachen die Behandlung vorzeitig wegen unerwünschter Wirkungen ab. Unter der Therapie wurde eine geringfügige Zunahme des mittleren diastolischen Blutdruckes und der Herzfrequenz beobachtet. Das Wachstum und die Gewichtsentwicklung zeigten einen normalen Verlauf.

Erster interdisziplinärer Leitfaden

Im Frühjahr 2001 hat sich der Hamburger Arbeitskreis ADS/ADHS gegründet. Er ist ein fachübergreifender Zusammenschluss von Vertretern des regionalen Berufsverbandes der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, des regionalen Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte, der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie zweier Elternselbsthilfegruppen.

Ziel des Arbeitskreises ist es, die Diskussion um das Thema ADS/ADHS zu versachlichen und die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Facharztgruppen zu verstärken. Der Arbeitskreis will den Kenntnisstand über ADS/ADHS sowohl bei den betroffenen Eltern als auch bei Erziehern und Lehrern verbessern, damit betroffene Kinder frühzeitig erkannt und kompetenten Fachleuten vorgestellt werden.

Ein Resultat ist der bundesweit erste interdisziplinär erarbeitete Leitfaden ADS/ADHS, in dem der Hamburger Arbeitskreis seine gemeinsamen Empfehlungen zu Diagnose und Therapie für eine breite Öffentlichkeit zusammengefasst hat. Er richtet sich vor allem an die Eltern von ADS/ADHS-Kindern, aber auch an interessierte Ärzte und Lehrer. Er soll Orientierungshilfe und Wegweiser durch den Diagnose- und Therapiedschungel sein. In dem Leitfaden finden sich neben allgemeinen Informationen zum Krankheitsbild ausführliche Empfehlungen zur Diagnose und Therapie von ADS/ADHS.

Der Leitfaden ADS/ADHS kann kostenlos bezogen werden beim: Hamburger Arbeitskreis ADS/ADHS Postfach 65 22 40, 22373 Hamburg Hamburger.Arbeitskreis.ADHS@web.de ck

Kastentext Methylphenidat untersteht dem Betäubungsmittelgesetz

Methylphenidat wirkt amphetaminartig und führt letztlich zu einer Konzentrationserhöhung von Dopamin im Gehirn. Dies wird als Voraussetzung für das Missbrauchspotenzial von Substanzen angesehen. Aus diesem Grund wurde Methylphenidat den internationalen Suchtstoffübereinkommen und dem deutschen Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterstellt.

Das reale Ausmaß des Missbrauchs ist jedoch derzeit niedriger als es die Substanzeigenschaften vermuten lassen. Unter den Bedingungen einer qualifizierten multimodalen Therapie des ADHS besteht nach vorliegenden Untersuchungen offensichtlich nicht die Gefahr, dass die Patienten einem erhöhten Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko ausgesetzt sind. Allerdings sind eine Reihe wissenschaftlicher Fragestellungen, wie die der Langzeitwirkung von Methylphenidat, noch unbefriedigend beantwortet.

Kastentext Kontaktadressen

von Selbsthilfegruppen Arbeitskreis Überaktives Kind e. V. Postfach 41 07 24 12117 Berlin Tel. 0 30 / 85 60 59 02 Fax 0 30 / 85 60 59 70 E-Mail: BV.AUEK@t-online.de www.auek.de

Bundesverband Aufmerksamkeitsstörung/Hyperaktivität e. V. Postfach 60 91291 Forchheim Tel./Fax 0 91 91 / 3 48 74 E-Mail: BVdE@t-online.de www.osn.de/user/hunter/ badd.htm AdS e. V.

Elterninitiative zur Förderung von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom mit/ohne Hyperaktivität Postfach 1165 73055 Ebersbach Tel./Fax: 0 71 63 / 28 55