HIV-Management: Individuelle Therapie ist Erfolg versprechend

Neue Erkenntnisse über Resistenzmechanismen, Langzeitwirkungen einer antiretroviralen Therapie und neu definierte Therapieziele führten zur Ausarbeitung aktualisierter Therapierichtlinien. In den letzten zwei Jahren wurden acht internationale Richtlinien aufgestellt, in denen die Grundzüge einer HIV-Therapie zusammengefasst sind. Diese Richtlinien sind nicht identisch, weisen aber dieselben Kernaussagen auf:

• Alle Patienten mit einer symptomatischen HIV-Erkrankung sollten antiretroviral therapiert werden. Dasselbe gilt für Patienten mit einer CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µl.
• Patienten mit einer nicht nachweisbaren Viruslast, das heißt weniger als 55 000 Kopien/ml und einer CD4-Zellzahl über 350 Zellen/µl müssen nicht antiretroviral therapiert werden.
• Der Bereich zwischen 200 und 350 CD4-Zellzahlen ist ein Grenzbereich, bei dem Arzt und Patient sich für oder gegen eine Therapie entscheiden können. Eine Viruslast von mehr als 55 000 Kopien ist mit einem Risiko für eine Krankheitsprogression assoziiert; in diesem Fall besteht eine relative Behandlungsindikation.
• Zwei Therapieregime gelten derzeit als Standard: ein PI-basiertes und eine NNRTI-basiertes Regime. Beim PI-basierten Regime wird eine Kombination aus Lopinavir/Ritonavir mit entweder Lamivudin (Epivir®, Zeffix®) oder Emtricitabin (Emtriva®) und entweder Zidovudin (Retrovir®) oder Stavudin (Zerit®) bevorzugt. Bei einer NNRTI-basierten Therapie wird Efavirenz (Sustiva®) mit entweder Lamivudin oder Emtricitabin und Tenofovir, Zidovudin oder Stavudin bevorzugt.
• Bei der Ersttherapie sollte ein Regime gewählt werden, mit dem die Virusreplikation so lange wie möglich unterdrückt wird.
• Bei einem frühen Misserfolg der Behandlung sollte aggressiv therapiert werden, um eine Suppression der Virusreplikation zu erreichen.
• Bei keiner ausreichenden Virussuppression und hoher CD4-Zahl wird die Therapie unter Monitoring fortgeführt, um die CD4-Zahl zu erhalten.
• Bei einem Misserfolg der Therapie und geringer CD4-Zahl wird die antiretrovirale Therapie so lange fortgeführt, bis neue Substanzen zur Verfügung stehen.

Geboosterte Protease-Inhibitoren

Protease-Inhibitoren (PI) hemmen die virale Protease, die während der Synthese viraler Proteine in der Wirtszelle die viralen Polypeptidketten in kleine Koproteine zerschneidet und so die Voraussetzung für die Bildung infektiöser Viruspartikel schafft. Protease-Inhibitoren werden durch Cytochrom P450, insbesondere durch CYP3A4 Isoenzyme metabolisiert.

Der relativ rasche Abbau erfordert eine häufige Einnahme vieler Tabletten, was wiederum die Compliance beeinträchtigt. Durch den Zusatz von niedrig dosiertem Ritonavir können die metabolisierenden Enzyme gehemmt und somit die AUC (Fläche unter der Kurve; Maß für die Wirkintensität des Medikaments) und die Plasmakonzentration des mit verabreichten Protease-Inhibitors erhöht werden (so genanntes Boostering).

Durch diesen Booster-Effekt verringern sich die Anzahl der einzunehmenden Tabletten und die Einnahmefrequenzen. Ferner verstärkt niedrig dosiertes Ritonavir die Potenz anderer Protease-Inhibitoren und kann auch bei Resistenzen gegenüber einzelnen Protease-Inhibitoren erfolgreich sein. Bislang ist mit Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) nur eine Fixkombination eines geboosterten Protease-Inhibitors im Handel.

Studien mit Lopinavir/Ritonavir

Viele klinische Studien, die in Europa zur Zulassung von Lopinavir/Ritonavir (Kaletra®) geführt haben, werden bis heute fortgeführt, so dass zwischenzeitlich umfangreiche Daten vorliegen. Bei nicht vortherapierten Patienten führt Lopinavir/Ritonavir zu besseren Therapieerfolgen als der bisherige Standard Protease-Inhibitor Nelfinavir (Viracept®).

Neben der dauerhaften Unterdrückung der Virusreplikation traten bislang bei therapienaiven Patienten unter Lopinavir/Ritonavir keine Resistenzentwicklungen auf. Auch bei bereits vorbehandelten Patienten mit bestehenden Resistenzen gegenüber anderen Protease-Inhibitoren ist Lopinavir/Ritonavir wirksam.

In einer 48-wöchigen Studie konnten Wirksamkeit und Verträglichkeit von Lopinavir/Ritonavir bei therapienaiven Patienten auch bei einmal täglicher Gabe bestätigt werden. Die unerwünschten Wirkungen auf den Lipidstoffwechsel scheinen weniger ausgeprägt zu sein als bislang vermutet.

Quelle

Dr. R. Sherer; Dr. A. Pozniak; Dr. F. Mulcahy; Dr. S. Brun: Symposium "HIV therapy, recent successes & future directions", Budapest, 5. und 6. März 2004, veranstaltet von der Abbott GmbH, Wiesbaden.