Praxis

Richtig Blutdruck messen

Zur modernen Hypertonietherapie ist die Kenntnis des genauen arteriellen Blutdrucks erforderlich. Dies wiederum erfordert exakte Messgeräte und gut ausgebildetes Fachpersonal, das die Geräte richtig einsetzt und die gemessenen Werte richtig interpretiert. Fehler können nicht nur die Gesundheit der Patienten, sondern auch die Wirtschaftlichkeit der Therapie gefährden. Aufgrund ihrer langjährigen Erfahrungen in der aktiven Weiterbildung und Fortbildung von Apothekern und Ärzten vermuten die Autoren, dass das Thema Blutdruckmessen in der Ausbildung der Ärzte, der Apotheker, der MTA und PTA nicht ausführlich genug behandelt wird. Der folgende Beitrag erläutert die Unterschiede zwischen der auskultatorischen Messung und der oszillometrischen Berechnung des Blutdrucks, zeigt die typischen Fehlerquellen bei der Handhabung der Messgeräte auf und legt die Beeinflussung der Messwerte durch bestimmte Erkrankungen, individuelle Eigenschaften und verschiedene Begleitumstände dar.

Früher war die Messgenauigkeit des arteriellen Blutdrucks nicht so wichtig, weil der Einfluss selbst einer nur mäßigen Hypertonie auf die Prognose von Herz-Kreislauf-Erkrankungen noch nicht nachgewiesen war. Gemäß den heutigen Therapieleitlinien [1 – 8] sind aber schon geringe Unterschiede des Blutdrucks von großer Bedeutung. Aus groß angelegten Vergleichsstudien unterschiedlicher Therapie-Schemata (PREMIER, ALLHAT, DASH, VALUE u.a.) werden in Schritten von 10 mm Hg die verschiedenen Risikogruppen klassifiziert [9 – 12].

Methoden der Blutdruckmessung

Palpationsmethode nach Riva-Rocci Alle heute auf dem Markt befindlichen Blutdruckmessgeräte gehen auf eine wahrscheinlich noch ältere, aber erst im Jahre 1896 vom italienischen Kinderarzt Scipione Riva-Rocci beschriebene Methode zurück [14, 17, 18]. Riva-Rocci presste eine Arterie im Arm (oder Oberschenkel) mittels einer aufblasbaren Manschette so lange immer stärker, bis kein Blut mehr floss und kein Puls am Handgelenk mehr tastbar war ("Kompressionsphasenmessung"). Aus der Höhe der Quecksilbersäule eines an die Manschette angeschlossenen Sphygmomanometers (von Riva-Rocci so bezeichnet, aus griech. sphygmos: Puls) konnte er so erstmals indirekt und nicht-invasiv auf den systolischen Blutdruck schließen.

Später wurde der Ablauf der Messung umgekehrt, indem man mit einem hohen Manschettendruck begann und ihn langsam verringerte ("Deflationsphasenmessung"). Ungeachtet dieser Unterscheidung benennt man noch heute alle Blutdruckmessmethoden mit einer Druckmanschette nach Riva-Rocci (kurz "RR") [15].

Auskultatorische Methode Der russische Militärarzt Nikolai Korotkoff (Korotkow) veröffentlichte im Jahre 1905 eine Methode, durch Auskultieren (Abhören mit einem Stethoskop) der Arteria brachialis während der Deflationsphase den Blutdruck zu messen (Abb. 1). Durch turbulente Strömungen verursachte und später nach ihrem Entdecker benannte Töne werden hörbar, wenn das Blut zu fließen beginnt (Systole) und verschwinden in der Regel wieder (Ausnahme siehe unten), wenn der Innendruck größer als der Außendruck ist (Diastole).

Diese auskultatorische Methode gilt noch immer als "Goldstandard" der indirekten Blutdruckmessung, denn alle bisherigen großen epidemiologischen Hypertoniestudien wurden mit ihr durchgeführt [13, 18 – 30]. Allerdings wird an ihr kritisiert, dass ihre Genauigkeit vom Gehör des Untersuchers abhängt und dass sie das umwelt- und gesundheitsschädliche Quecksilber verwendet [13, 18, 31 – 34].

Oszillometrische Methode Bereits im Jahr 1876 hatte der französische Physiologe Etienne-Jules Marey unter dem Titel "Pression et vitesse du sang" eine Methode veröffentlicht, die während des Druckablassens auftretenden Druckschwankungen in den gestauten Arterien oszillometrisch zu messen und daraus einen mittleren arteriellen Blutdruck abzuleiten (also zunächst weder systolische noch diastolische Werte) [13]. Dieser Wert entspricht nicht dem, was heute als "mittlerer arterieller Blutdruck" bezeichnet wird (Quotient aus dem Flächenintegral unter der nach Korotkoff gemessenen Blutdruckkurve und der Pulsdauer). Wie nahe beide Werte beieinander liegen, ist noch ungeklärt [13].

Um den prinzipiellen Unterschied zu einer Messung von Systole und Diastole nach Korotkoff zu verdeutlichen, wurde empfohlen, im Zusammenhang mit der OZ-Methode generell nicht von Blutdruckmessungen, sondern nur von oszillometrischen Berechnungen des Blutdrucks zu sprechen [26].

Es sei darauf hingewiesen, dass ein mittlerer arterieller Blutdruck nur bedingt aussagekräftig ist; jedenfalls ist die Differenz der Werte für die Systole und die Diastole eine wertvolle Zusatzinformation, die besonders für die isolierte systolische Hypertonie relevant ist [7].

Moderne OZ-Messgeräte Die Mikroelektronik und die EDV haben inzwischen wesentliche Verbesserungen bei der Anwendung der oszillometrischen (OZ) Methode ermöglicht. Obwohl im Wesentlichen nur das Maximum der Auslenkung des Oszillationsfühlers als Messwert zur Verfügung steht, konnten in großen Beobachtungsstudien Zusammenhänge zwischen diesem Messwert einerseits und dem nach Korotkoff bestimmbaren systolischen und diastolischen Blutdruck andererseits gefunden werden. Dadurch wurde es umgekehrt auch möglich, mathematisch mit von den Herstellerfirmen streng geheim gehaltenen Rechenalgorithmen aus einer OZ-Messung einen systolischen und diastolischen Blutdruck abzuleiten [27]. Ab etwa 1980 breiteten sich nach der OZ-Methode arbeitende Blutdruckmessgeräte rasant aus, die automatisch den systolischen und diastolischen Wert berechnen [14].

Weitere Messmethoden Weitere Messmethoden beruhen zum Beispiel auf Infrarot-Messungen oder auf Doppleruntersuchungen mit Photosensoren [36]; sie werden auch bei schwieriger zu messenden Gruppen wie kachektischen Patienten, Kindern oder Schwangeren genutzt. Als umweltfreundlichere Alternative zum Quecksilbermanometer wurde das kürzlich evaluierte Accoson Greenlight 300 entwickelt [37]. Quecksilberfreie Dosenmanometer sind schon seit längerem in Kliniken im Einsatz, erfordern aber einen verhältnismäßig hohen Wartungsaufwand [31]. Bisher hat noch keine Methode eine ähnliche Bedeutung erlangen können wie die OZ-Methode und die auskultatorische Methode.

Tipps zur Blutdruckmessung

Eine Reihe von Fehlerquellen haben alle indirekten Blutdruckmessmethoden nach RR gemeinsam. Hier einige Hinweise, wo sie liegen und wie sie zu vermeiden sind:

Blutdruckmessungen müssen unbedingt in Herzhöhe durchgeführt werden, denn 10 cm Höhenunterschied ergeben 7 bis 8 mm Hg Unterschied beim gemessenen Blutdruck [14]. Dies muss besonders bei den Handgelenkgeräten berücksichtigt werden. Der Arm sollte dabei abgestützt werden, denn beim freien Halten des Gerätes am Handgelenk ergeben sich störende Muskelbewegungen und ein Blutdruckanstieg durch die geleistete Arbeit.
Starke Bewegungen während der Messung beeinflussen die oszillometrische Druckschwankung zwischen Diastole und Systole und ändern die berechneten Werte für Systole und Diastole in nicht vorhersehbare Richtung. Die auskultatorisch gemessenen Werte werden ebenfalls, aber weniger stark beeinflusst [38].
Die Manschette sollte 2,5 cm oberhalb der Ellenbogenbeuge angebracht sein, bei der auskultatorischen Methode ist ggf. die Lage des Mikrofons zu überprüfen.
Die Manschette muss passen: Zu enge Manschetten (z. B. bei adipösen Patienten) ergeben zu hohe Messwerte, zu weite Manschetten (Kinder, dünne Ältere) zu niedrige Messwerte. Diese Probleme treten bei Handgelenkmessungen seltener auf, weil der Umfang des Handgelenks weniger variiert (Ausnahme: Sportler).
Angst, Schmerz, Freude, Aufregung und z. B. eine gefüllte Harnblase führen über die Erhöhung des Sympathikotonus zunächst zu einer raschen Erhöhung der Herzfrequenz, danach steigt erst der Wert für die Systole und nachfolgend auch der Wert für die Diastole. Rauchen, Kaffeetrinken und Alkoholgenuss kurz vor der Untersuchung erhöhen ebenso den Blutdruck wie das Sprechen während der Messung [14].
Oft nimmt der Patient oder Untersucher aufgrund seiner subjektiven Erwartung einen Wert falsch wahr (engl. "digit preference"), vor allem bei der auskultatorischen Methode mit dem Stethoskop [14].
Patienten, die ihren Blutdruck selbst messen, sollte empfohlen werden, stets zur gleichen Tageszeit zu messen.

Auskultatorische Blutdruckmessung

Da die Korotkoff'schen Geräusche nur in einer ausreichend großen Arterie (Resonanzraum!) aufschlussreich sind, erfolgt die auskultatorische Blutdruckmessung am Oberarm. Sie ist für den geübten Arzt oder Apotheker relativ problemlos. Voraussetzungen sind

eine große Manschette,
ein geeichtes Manometer,
ein gutes Stethoskop, das auf die Arteria brachialis gelegt wird,
ein Druckablassgeschwindigkeit von 2 bis 3 mm Hg/s [39].

Bei korrektem Vorgehen liegen die Unterschiede der Ergebnisse beim gleichen Patienten nur bei 2 mm Hg [40]. Für die Selbstmessung durch den Patienten ist die auskultatorische Methode in der Regel weniger gut geeignet, da er das Erkennen der Korotkoffschen Geräusche erst mithilfe eines Doppelstethoskops erlernen muss und die auskultatorische Lücke (s. u.) problematisch ist.

Halb- und vollautomatische Geräte haben ein in der Manschette fest integriertes Mikrofon [41, 42], das exakt und fest auf der Arteria brachialis (am Innenarm, unter dem Bizeps) zu platzieren ist und dort auch nach dem Festziehen der Manschette verbleiben muss. Eine ungenaue Lage des Mikrofons würde den diastolischen Wert scheinbar erhöhen [43]. Den gleichen Effekt haben eine Schalldämpfung, z. B. durch ödematöses Hautgewebe oder Stoff, und eine zu hohe Druckablassgeschwindigkeit. Zudem können bei nicht ganz idealer Lage des Mikrofons die Geräusche zwischen dem systolischen und diastolischen Druck vorübergehend verschwinden (auskultatorische Lücke, Abb. 1). Deshalb ist es stets wichtig, die Plausibilität der Messergebnisse zu überdenken.

Um das Problem der auskultatorischen Lücke zu beseitigen, wurden auskultatorische Automatik-Geräte konstruiert, mit denen die Pulsgeräusche vom Beginn der Systole bis zum Ende der Diastole mithilfe eines akustischen Signals verfolgt werden können (zum Vergleich: Die OZ-Geräte beginnen mit dem Signal vor der Systole und enden erst nach der Diastole). Nach der Entwicklung von OZ-Handgelenkgeräten, die etwas preiswerter und leichter zu handhaben waren, ging die Nachfrage nach diesen Geräten so sehr zurück, dass ihre Produktion inzwischen (leider) eingestellt wurde.

Die noch auf dem Markt befindlichen auskultatorischen Geräte haben leider keine digitale Anzeige, zeigen den Puls nicht an und ermöglichen keine Computerauswertung. Auskultatorische Geräte für das Handgelenk wurden nicht entwickelt [18].

Oszillometrische Methode

Die OZ-Methode ist prinzipiell an jeder pulsierenden Arterie anwendbar. Sie beruht auf den oszillometrischen Druckschwankungen zwischen Systole und Diastole, die durch Bewegungen und Muskelkontraktionen nicht gestört werden dürfen. Daher eignet sich eine solche Blutdruckmessung nicht für Patienten mit Parkinson, hyperkinetischem Syndrom, Alterstremor, erhöhtem Muskeltonus (z. B. bei Epilepsie-Anfall), ausgeprägter Arrhythmie oder häufig einsetzenden Herzschrittmachern (Tab. 1). Eine veränderte Blutzirkulation, wie sie während einer Schwangerschaft, einer Therapie mit Vasodilatatoren oder bei Herzinsuffizienz vorkommt, kann die Messung verfälschen [44].

Eine geringere Gefäßflexibilität, die bei Patienten mit Arteriosklerose oder Diabetes typisch ist, beeinträchtigt die Messgenauigkeit der OZ-Geräte [46], denn die Pulswellen breiten sich in den geschädigten Arterien anders aus als beim Durchschnitts-Hypertoniker, von dem die Berechnungsalgorithmen abgeleitet wurden. Insbesondere Fingergeräte sind für Patienten mit ausgeprägter Arteriosklerose oder Diabetes völlig ungeeignet [24, 47, 48]. Handgelenkgeräte sind nur zu empfehlen, wenn sie im Test gezeigt haben, dass sie gleiche Werte wie auskultatorische Geräte liefern [49]. Bei Oberarmgeräten treten diese Einschränkungen in der Regel nicht so deutlich hervor [29].

Übrigens können auch starke elektromagnetische Felder die Messungen der OZ-Geräte verfälschen; darauf weist aber nur einer von sechs ausgewählten bekannten Herstellern in seiner Bedienungsanleitung hin [45].

OZ-Geräte erhalten selbst bei den strengsten Validierungsverfahren auch dann das höchste Gütesiegel, wenn ihre Messwerte gegenüber der auskultatorischen Messung bei bis zu 5% der Patienten über 15 mm Hg abweichen (z. B. Association for the Advancement of Medical Instrumentation AAMI, British Hypertension Society BHS [51], European Society of Hypertension ESH [38]); diese Tatsache findet leider viel zu wenig Beachtung [50]. Die derzeitigen Validierungsstandards sind daher mitschuldig, wenn "systematisch ungenau" gemessen wird [28].

Vergleichende populationsbasierte Studien zur Messgenauigkeit, die ausschließlich die Mittelwerte beider Messmethoden vergleichen, ignorieren einzelne kontinuierliche Abweichungen von bis zu 25 mm Hg [49]. Nur die Standardabweichungen und die Streuungen lassen aber erkennen, wie groß die Abweichungen im Einzelfall sein können [43]. Experten stimmen darin überein, dass beide Methoden im Einzelfall (!) häufig kaum vergleichbare Ergebnisse liefern [19, 27, 54].

Dass OZ-Geräte eine immer breitere Anwendung finden, ist in erster Linie auf ihren Anwendungskomfort zurückzuführen [22], der jedoch oft mit einer Einbuße an Messgenauigkeit erkauft wird [22, 52]. Allerdings gibt es hierzu auch divergierende Meinungen [34, 53].

Für Patienten mit bestimmten Krankheiten oder Eigenschaften sind OZ-Geräte weniger gut oder nicht geeignet (Tab. 1 und Tab. 2). Bei anderen Patienten ist es empfehlenswert, durch einen direkten Vergleich beider Methoden (Simultanmessung beim Arzt, idealerweise OZ und auskultatorisch in der gleichen Manschette) festzustellen, ob die OZ-Methode bei ihnen anwendbar ist [38].

Wenn keine der dargestellten Einschränkungen besteht, ist die Handgelenkmessung mit einem OZ-Gerät wegen der einfachen Handhabung meistens sinnvoll. Selbst eine oszillometrische Messung am Oberarm, die sich z. B. bei Arteriosklerose und Diabetes empfiehlt, ist immer noch einfacher durchzuführen als die auskultatorische Messung (s. o.).

Regelmäßige Blutdruckmessung zur Therapiekontrolle

Es existieren zahlreiche Leitlinien zur Hochdrucktherapie, die regelmäßig aktualisiert werden und von denen die Leitlinie der deutschen Hochdruckliga [55], des JNC [4] und der ESC [1] die wichtigsten sind [56]. Diesen Leitlinien ist gemeinsam, dass sie Patienten mit arterieller Hypertonie (Nichtdiabetiker: ab 140/90 mm Hg) nach nichtmedikamentösen Diätmaßnahmen eine medikamentöse Therapie empfehlen. Die ESC rät unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren (Rauchen, Alter, Blutfettwerte etc.) sogar zur Therapie mancher "Normotoner". Messfehler von nur 5 mm Hg – die im Bereich der tolerierten Schwankungsbreite der OZ-Geräte liegen – können also eine notwendige Therapie verhindern oder eine überflüssige Therapie zur Folge haben.

Während der (oft lebenslangen Behandlung) mit Antihypertensiva gilt die begleitende Blutdruckmessung durch den Patienten (Selbstmessung) [57] oder in der Apotheke als Bestandteil von "Pharmaceutical Care" [58 – 60] als wertvolle Therapieergänzung, weil diese ständige Erfolgskontrolle die Compliance verbessert und dem behandelnden Arzt die Therapiekontrolle erleichtert [17, 25, 57, 61, 62, 65 – 67].

Mit der Entwicklung neuer Geräte, der Akzeptanz der Blutdruckselbstmessung durch den Patienten und dem steigenden Gesundheitsbewusstsein ist in den letzten Jahren auch das Angebot an Blutdruckmessgeräten deutlich gewachsen [14, 40, 63]. Nach einer entsprechenden Schulung der Patienten liefert die Blutdruckselbstmessung ähnlich verlässliche Werte wie die automatische 24-Stunden-RR-Kontrolle [61, 62] und vermeidet dabei wie diese einige Schwächen der ambulanten Blutdruckmessung, darunter

den Weißkitteleffekt: spontaner Blutdruckanstieg beim Arztbesuch wegen kurzfristiger Aktivierung des adrenergen Systems, ähnlich Fluchtreflex [13].
die Weißkittelhypertonie: in allen Altersgruppen mit einer Prävalenz von ca. 10% beobachtetes Phänomen, dass bei Alltagsnormotonen wegen des Weißkitteleffekts irrtümlich eine arterielle Hypertonie diagnostiziert wird, worauf möglicherweise eine unnötige antihypertensive Therapie eingeleitet wird [38].
die Praxisnormotonie: Patienten, die im Alltag stressbedingt einen höheren Blutdruck haben, sind nach dem Warten in der Praxis normoton, sodass eine eventuell notwendige Therapie unterbleibt [64].

Leider wird die Selbstmessung des trainierten Patienten als eine wertvolle Ergänzung der ärztlichen Untersuchung noch nicht ausreichend genutzt. Dies mag an der Sorge der Ärzte liegen, die Patienten könnten die Messergebnisse manipulieren (bei neuen Geräten nicht mehr möglich) und dann die notwendigen Medikamente reduzieren (die Compliance der Hypertoniker ist oft schlecht); oder – vielleicht aber auch an der mangelnden Abrechnungsmöglichkeit.

Will sich ein Patient heute über die mittlerweile nahezu unüberschaubare Menge an Geräten informieren, kann er sich an Übersichten oder Warentests orientieren. Hier werden neben der Messgenauigkeit [23] noch der Messkomfort, die Speicherfähigkeit von Daten, der Preis und der Messort (Oberarm, Handgelenk oder Finger) [48] berücksichtigt. Obwohl inzwischen auch viel über die Unterschiede und Indikationseinschränkungen und besonderen Fehlerquellen der unterschiedlichen Messmethoden der Geräte bekannt ist (s. o.), werden diese jedoch in der Regel bei der Bewertung völlig vernachlässigt [23, 48, 63, 68].

Patienten mit Begleiterkrankungen sind in der Regel trotzdem auf die Beratung durch Apotheke oder Sanitätshaus angewiesen, beziehungsweise auf die Empfehlung des behandelnden Arztes. Es ist daher wesentlich, hier ausreichende Kenntnisse zu vermitteln.

Schlussfolgerung

Die konsequente Blutdruck-Selbstmessung als ergänzende Therapiekontrolle wird bisher noch zu selten genutzt.
Die auskultatorische Methode nach Korotkoff mit dem Stethoskop bleibt für den Arzt der "Goldstandard". Diese Methode ist aber recht umständlich und nur mit stark interessierten und trainierten Patienten durchführbar.
Die oszillometrische Methode (besonders am Handgelenk) ist wegen der einfachen Handhabung für viele Patienten gut geeignet und kann sehr zur Compliance-Verbesserung in der Hochdruck-Therapie beitragen. Bei extremen Werten von Puls, Blutdruck und Alter sowie bei deutlichen Gefäßwandschädigungen infolge von Diabetes oder Arteriosklerose sind Kontrollmessungen mit dem "Goldstandard" durchzuführen; je nach Fall ist eine oszillometrische Messung nur am Oberarm oder gar nicht anwendbar.
Für Patienten mit erhöhtem Muskeltonus (z. B. Parkinson), einer Hyperkinetik oder einer ausgeprägten Arrhythmie ist die oszillometrische Blutdruck-Messungen am Handgelenk nicht geeignet.
Leider sind zurzeit keine Geräte mehr auf dem Markt, mit denen eine vollautomatische auskultatorische Blutdruckmessung durchgeführt werden kann. Hypertoniker, für die eine OZ-Messung nicht oder nur schlecht geeignet ist (z. B. Diabetiker), könnten von solchen Geräten profitieren [66].
Bei der Aus- und Fortbildung von Ärzten und Apothekern sowie der Mitarbeiter, die Blutdruckmessungen vornehmen, sind die Unterschiede und Fehlerquellen der Messmethoden ausreichend darzustellen.
Weitere systematische Studien sind erforderlich, um diejenigen Patientengruppen zu erkennen, die erhebliche Unterschiede der Werte zwischen der OZ und der auskultatorischen Methode aufweisen. Erst wenn diese spezifischen Unterschiede zwischen den Messmethoden bekannt sind, können alle Patienten angemessen therapiert werden.

Danksagung:

Für wertvolle Anregungen bedanken sich die Autoren bei: Prof. Dr. Michael Anlauf, ärztlicher Direktor des Zentralkrankenhauses Reinkenheide in Bremerhaven, Dr. Dr. Hermann Liekfeld, Dr. Ursula Schultz-Borchard, Norbert Doktor, Leiter der Krankenpflegeschule des Katharinenhospitals in Stuttgart, Fachapothekerin Annette Sieper.

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_{[67] Faulhaber H. Neue Studien zur Blutdruckselbstbestimmung. Management Hypertonie 2004; 4.}

_{[68] Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedi- zin e. V. Leitlinien Blutdruckmessung in der Arbeitsphysio- logie, 1999.}_{http://leitlinien.net.}

Zum Weiterlesen Interessierten Lesern seien insbesondere die hervorragenden Übersichtsarbeiten von Liekfeld (2000), Missel (1996), Forstner (1999) und Pickering (2002) zu diesem Thema empfohlen [13 –16

Autoren Dr. rer. nat Klaus Fehske, Fachapotheker für Offizinpharmazie, Arzneimittelinformation, theoretische und praktische Ausbildung – Ernährungsberatung, Gesundheitsberatung; Fachpharmakologe DGPT; Apothekenleiter in Hagen: www.apotheke-fehske.de Anschrift: Dr. Klaus Fehske, Rathaus-Apotheke, Badstr. 4, 58095 Hagen

Christian Fehske, Apotheker, Doktorand am Pharmakologischen Institut für Naturwissenschaftler der Universität Frankfurt.

Sara Hinz, Fachapothekerin für Offizinpharmazie – Ernährungsberatung/Gesundheitsberatung; Auditorin für QMS; angestellte Apothekerin in Hagen.

Dr. med. Jürgen Hasbach, Facharzt für Innere Medizin, Diabetologe DDG; Diabetesschwerpunktpraxis in Hagen: www.schwerpunktpraxis.de/Hasbach

DAZ 2005, Nr. 18, S. 49, 01.05.2005

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