Pharmazeutische – was erwarten Patienten und Pharmazeuten?

Obwohl das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung auf eine breite wissenschaftliche Basis gestellt wurde, ist seine Umsetzung in der Praxis noch immer unbefriedigend. Viele öffentliche Apotheken bieten keine erweiterten Dienstleistungen gegenüber Patienten, Ärzten und Pflegepersonen an, und sie begründen dies oft damit, dass dies z.B. von den Patienten nicht gewollt sei und sogar abgelehnt werde. Dies behindert jedoch eine erfolgreiche Umsetzung des Hausapothekenmodells.

Ziele der Studie

Im Rahmen zweier schriftlicher Erhebungen wurden im Jahr 2002 bundesweit 1041 Patienten und 612 Pharmazeuten zu ihren Vorstellungen, Erwartungen und Befürchtungen bezüglich der Betreuungsangebote in der öffentlichen Apotheke befragt. Die Patienten wurden in Apotheken, Arztpraxen angesprochen und interviewt (Rücklaufquote 53,7%). Die Pharmazeuten – neben Apo- thekern auch anderes pharmazeutisches Personal und Pharmaziepraktikanten – wurden mit Mailingaktionen und auf Fortbildungsveranstaltungen befragt sowie persönlich interviewt (Rücklaufquote 15,3%).

Die Sozialpsychologie versteht unter "Einstellung" eine relativ konstante Grundausrichtung des individuellen Denkens, Erlebens und Handelns, die sich nicht direkt, sondern nur indirekt messen lässt. Für diese Untersuchung haben wir das Dreikomponentenmodell gewählt, das die Einstellung durch die Komponenten Affektion, Kognition und Konation beschreibt, wobei die genannten Komponenten untereinander korrelieren [4, 5, 6].

Wir haben zwei mehrseitige Fragebögen entwickelt und sie zunächst einem Pretest mit 50 Patienten und Pharmazeuten unterzogen, wobei sich eine zufriedenstellende Validität und Reliabilität ergab, die sich auch in der Hauptbefragung bestätigte. Zur anschließenden Ermittlung von Typologien, d.h. Patienten- bzw. Pharmazeutengruppen mit ähnlichen Einstellungsmustern, wurden die Daten der befragten Patienten und Pharmazeuten entsprechend der jeweiligen Fragekategorien einer Faktoren- und Clusteranalyse unterzogen.

Thematische Schwerpunkte der Befragung

Aus der Vielzahl von Aspekten, die in ihrer Gesamtheit das Konzept der Pharmazeutischen Betreuung bilden, wurden besonders relevante Fragestellungen ausgewählt und in relativ homogenen eindimensionalen Kategorien zusammengefasst (s. Kasten). Zur Messung der jeweiligen Einstellungen wurde eine fünfstufige bipolare Zustimmungsskala nach Likert angewendet [7]. Zur Beschreibung und Erfassung von situativen, institutionellen und individuellen Eigenschaften der Befragten wurden weitere Variablen formuliert.

Die Einstellung der Patienten

Die befragten Patienten waren überwiegend interessiert an umfangreichen Arzneimittelinformationen und aufgeschlossen gegenüber einer Vermittlung dieser Inhalte durch unterschiedliche Medien. Sie waren auch bereit, gesundheitsbezogene persönliche Daten in der Apotheke speichern zu lassen, wenn datenschutzrechtliche Bestimmungen beachtet werden und die Schweigepflicht eingehalten wird (allerdings war das Misstrauen hier ziemlich groß; s. u.). Sie befürworteten eine gute Kommunikation zwischen Apotheke und Arztpraxis und die Prüfung der Verschreibungen auf Arzneimittelwechselwirkungen. Die Qualität der Beratung und die dafür aufgewendete Zeit war für die Patienten von besonderer Bedeutung und wurde von ihnen überwiegend positiv bewertet.

Nur wenige Patienten hatten eine Apothekenkundenkarte. Wenn dies doch der Fall war, dann vor allem, weil die Patienten individuelle Beratungsleistungen in Anspruch nehmen wollten. Hingegen konnte eine (von den Apothekern häufig unterstellte) Kostenorientierung der Patienten und ein angebliches Desinteresse an fachlichen Informationen hier nicht bestätigt werden.

Die betreuungsorientierten Patienten, die immerhin 55,1% der Befragten und 59,6% der Stammkunden ausmachten, waren bereit, mehr Daten in der Apotheke speichern zu lassen als derzeit üblich. Dazu zählen neben den Arzneimitteln u.a. auch Laborwerte und Lebensgewohnheiten. Die Gruppe der lediglich an der üblichen Beratung interessierten Patienten (43,9%) stimmte hingegen einer Speicherung von Informationen nur in der Form zu, wie sie bereits bei Apothekenkundenkarten möglich ist. Alle Kundenkartennutzer standen einer umfassenderen Datenspeicherung deutlich aufgeschlossener gegenüber als Patienten, die keine Kundenkarte nutzten.

Die Einstellung der Pharmazeuten

Die befragten Pharmazeuten hatten zwar grundsätzlich eine positive Einstellung zum Konzept der Pharmazeutischen Betreuung, aber es gab keine "expliziten" Befürworter. Apothekenspezifische Parameter, wie z.B. Standortstruktur, Mitarbeiterzahl und EDV-Ausstattung, beeinflussten die Ergebnisse nur unbedeutend. Die Gründe für die noch immer relativ geringe Umsetzung des Konzeptes in die Praxis sind wohl eher in konservativen Einstellungsmustern zu suchen.

Die Pharmazeuten gingen mehrheitlich von einem geringen Informationsbedarf ihrer Patienten aus und waren zurückhaltend, was den Einsatz unterschiedlicher Medien für die aktive Information von Patienten sowie die Kommunikation mit Arztpraxen betraf. Teilweise befürchteten sie höhere Kosten, was ihre Bereitschaft zum Angebot zusätzlicher pharmazeutischer Dienstleistungen im Rahmen der Pharmazeutischen Betreuung offensichtlich reduzierte.

Allerdings waren 82,8% der befragten Pharmazeuten an einer umfassenden Speicherung von persönlichen und pharmazeutischen Daten ihrer Patienten, einschließlich der Lebensgewohnheiten, interessiert. Dies spricht vom Grundsatz her für eine positive Einstellung zur Dokumentation, welche eine unabdingbare Voraussetzung für die Praktizierung der Pharmazeutischen Betreuung und eine erfolgreiche Umsetzung des Hausapothekenkonzeptes darstellt. Sie war bei denjenigen Pharmazeuten, die bereits praktische Erfahrungen mit Pharmazeutischer Betreuung gesammelt hatten, stärker ausgeprägt als bei den übrigen. Die meisten Pharmazeuten stehen auch einer Spezialisierung ihrer Apotheken positiv gegenüber.

Vergleich der Einstellungen von Patienten und Pharmazeuten

Die meisten befragten Patienten einerseits und Pharmazeuten andererseits hatten signifikant unterschiedliche Einstellungen zum Konzept der Pharmazeutischen Betreuung. Somit findet die persönliche Kommunikation in der Apotheke, die immer wieder als unverzichtbar dargestellt wird [8], von sehr unterschiedlichen Ausgangspositionen statt. Dies widerspricht aber der Umsetzung der berufspolitischen Forderung, die Einheit von Arzneimittelabgabe und persönlicher pharmazeutischer Betreuung als Qualitätsmerkmal der Arzneimittelversorgung zu bewahren [9]. So wünschten beispielsweise 84,2% der Patienten, dass gleiche Dienstleistungen und gleicher Service in allen Apotheken angeboten werden sollten. Dagegen favorisierten immerhin 41,3% der Pharmazeuten eine Spezialisierung ihrer Apotheken.

Besonders große Bewertungsdiskrepanzen zwischen Patienten und Pharmazeuten bestanden hinsichtlich der Informationen über Wirkungsweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen von Arzneimitteln. Hier hatten die befragten Patienten höhere fachliche Betreuungsansprüche als die Pharmazeuten vermuteten: Die Möglichkeit, über die allgemein verständliche Erläuterung der grundlegenden Wirkungsweise von Arzneimitteln in ein Gespräch mit dem Patienten zu kommen, wollten nur 36,0% der Pharmazeuten nutzen, während 90,9% der Patienten daran ein Interesse hatten. Die Pharmazeuten sollten deshalb den Patienten die Informationen aktiv anbieten. Auch wenn die Mehrheit der befragten Patienten (87,5%) angaben, bei Unverständnis nachzufragen, sollte der Pharmazeut aus eigener Initiative informieren.

Das Internet als Quelle zur Information über Arzneimittel akzeptierten 24,4% der Patienten, während nur 5,7% der Pharmazeuten eine Akzeptanz bei ihren Patienten vermuteten. Gleichzeitig gaben 71,8% der Pharmazeuten an, selbst das Internet zur Beschaffung von Arzneimittelinformationen zu nutzen, aber nur 30,0% bewerteten diese Informationsquelle als hilfreich.

Die meisten befragten Patienten sahen ein, dass die Pharmazeuten im Rahmen von Beratung und Betreuung ihre persönlichen Patientendaten kennen müssen; die jeweilige Zustimmung bei den einzelnen Fragen fiel jedoch sehr differenziert aus (Tab. 1). Bei der EDV-Erfassung ihrer rezeptpflichtigen Arzneimittel betrug die Zustimmungsrate der Patienten 72,3%, bei den rezeptfreien Arzneimitteln jedoch nur 47,3% und bei Diagnosen und Krankheiten nur 44,4%, während 71,1% der Pharmazeuten diesen letzten Punkt als wünschenswert ansahen. Die niedrigeren Zustimmungsraten der Patienten ergeben sich aus der Sorge um den Datenschutz bzw. die Missbrauchsgefahr der gesundheitsbezogenen Informationen. Vielen Patienten fehlt das Vertrauen, dass ihre Daten nur zur Betreuung und Beratung, nicht aber für Marketingzwecke verwendet werden.

Die häufige Angabe der befragten Pharmazeuten (88,0%), dass sie Kundenkartenprogramme anwenden, steht im Widerspruch zum geringen Verbreitungsgrad der Kundenkarten: Nur 24,3% der befragten Patienten waren Nutzer von Kundenkarten. Hervorzuheben ist, dass 42,4% der Patienten nicht über diesen Service informiert waren, was auch in einer anderen Studie bestätigt wurde [10].

Programme zur Überprüfung der Verordnungen auf Arzneimittelwechselwirkungen nutzten 95,5% der befragten Pharmazeuten und bewerteten diese überwiegend positiv. Zwar hielten nur 46,2% der Patienten Interaktionschecks in der Apotheke für sinnvoll, aber mehr als die Hälfte stimmte einem Interaktionscheck zu, wenn die Apotheke ihn als notwendig erachtete, was für ein hohes Vertrauen in die pharmazeutische Kompetenz der Apotheke spricht.

Wider Erwarten wünschten relativ viele Patienten eine Kontaktaufnahme des Pharmazeuten zum Arzt, vor allem bei Fragen zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, preiswerteren Alternativen, unklaren Dosierungen und Reichweite. Grundsätzlich lehnten nur 16,4% der Patienten und 3,0% der Pharmazeuten eine solche Kontaktaufnahme ab. Aus den Kommentaren in den Fragebögen lässt sich darüber hinaus ableiten, dass die Patienten die Kompetenz in Arzneimittelfragen eher dem Arzt als dem Pharmazeuten zusprechen und dass sie im Zweifelsfall eine zusätzliche Absicherung durch den Arzt wünschen. Um Irritationen zu vermeiden, sollte der Apotheker den Arzt möglichst nach Absprache mit dem Patienten kontaktieren.

Fazit

Die vorliegenden Studienergebnisse zeigen, dass die Patientenorientierung der Pharmazeuten und die Pharmazeutische Betreuung in der Apotheke noch zu wünschen übrig lassen. Die Pharmazeuten schätzen das Informationsbedürfnis der Patienten zu gering ein. Die meisten Patienten sehen zwar den Nutzen der Pharmazeutischen Betreuung, doch müssen sie noch davon überzeugt werden, dass die Einbeziehung rezeptfreier Arzneimittel in das elektronisch gespeicherte Medikationsprofil erforderlich ist und dass die persönlichen Daten in ihrer Apotheke in gleicher Weise geschützt sind wie bei ihrem Arzt. Dies gilt es gerade mit Blick auf das Hausapothekenmodell verständlich zu kommunizieren.

Es muss weiterhin nach Wegen gesucht werden, um das vom Grundsatz her akzeptierte Konzept der Pharmazeutischen Betreuung bundesweit umzusetzen. Die derzeit zwischen einzelnen Apothekerverbänden und Krankenkassen abgeschlossenen Hausapothekenverträge zeigen, dass daran ein öffentliches Interesse besteht. In diesem Sinne sollte ein bundeseinheitlicher Qualifikationsstandard für Apotheker, die Pharmazeutische Betreuung im Rahmen von Kassenverträgen anbieten wollen, festgelegt werden; die theoretischen Grundlagen dafür wurden bereits an den Universitäten erarbeitet. Es wäre konsequent, wenn die Apothekenleiter auch die zusätzliche fachliche Qualifikation der Apothekenmitarbeiter honorieren.

Interessierte Apotheker sollten mehr Qualitätszirkel für den Erfahrungsaustausch und die gegenseitige Motivation bilden, etwa nach dem Vorbild des Arbeitskreises "Pharmazeutische Betreuung" in Bayern. Der Nutzen einer qualitätszirkelgestützten pharmazeutischen Betreuung für den Patienten wurde nachgewiesen [11].

Denkbar wäre auch die Etablierung eines Coachingsystems für einzelne Apotheken, um die Methoden der Pharmazeutischen Betreuung dem ganzen Mitarbeiterteam zu vermitteln und die Arbeitsprozesse anzupassen. Ebenfalls notwendig ist die Qualitätssicherung der Pharmazeutischen Betreuung [12].

Wenn es EDV-Schnittstellen zur anonymisierten epidemiologischen Datengewinnung bzw. Auswertung derartiger Betreuungsangebote gäbe, könnte man deren Nutzen gegenüber den Kostenträgern und der Öffentlichkeit leichter nachweisen und sie auch besser optimieren.

Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit der Pharmazeutischen Betreuung wäre es sinnvoll, in Studien den realen Aufwand für die einzelnen Betreuungsleistungen zu messen und darauf aufbauend einen Preiskatalog ähnlich einer Hilfstaxe zu entwickeln und mit den Kostenträgern zu verhandeln. Dabei sollte auch nicht ausgeschlossen werden, dass einzelne Leistungen durch die Patienten selbst bezahlt werden.

Auch wenn immer wieder gefordert wird, dass die Apotheker sich auf die pharmazeutischen Kernkompetenzen konzentrieren sollen, können Zusatzdienstleistungen doch eine sinnvolle Ergänzung ihrer Tätigkeit darstellen. So bietet die Versorgung von Heimbewohnern, die inzwischen auf eine rechtliche Grundlage gestellt worden ist [13, 14], wegen der dafür notwendigen Dokumentationen gute Einstiegsmöglichkeiten in eine praktische Umsetzung von Pharmazeutischer Betreuung. Kostenpflichtige Tests auf Hypertonie, Diabetes und Lipidstoffwechselstörungen, die Unterversorgungen oder Schwachpunkte in der Versorgung und Behandlung aufdecken können, sind ebenfalls als Teil der Pharmazeutischen Betreuung zu sehen [15, 16, 17, 18].

Letztendlich muss das Angebot der Pharmazeutischen Betreuung noch öffentlichkeitswirksamer gegenüber den Patienten, Ärzten und Krankenkassen kommuniziert werden, um ein aktives Nachfragen vonseiten der Patienten zu induzieren und die Anbieterseite stärker zu motivieren.

Auf Seiten der Apotheker muss es in absehbarer Zeit gelingen, kontraproduktive Einstellungs- und Verhaltensstereotypen zurückzudrängen und noch intensiver auf die Bedürfnisse der Patienten einzugehen.

Literatur

[1]  Kahmen, U.: Analyse und Bewertung der Pharmazeutischen Betreuung von Typ-II-Diabetikern in der öffentlichen Apothe- ke als Beitrag zu einer integrierten Diabetikerversorgung. Diss. Humboldt-Universität Berlin, 2001.

[2]  Krishnan, H.: Analyse und Bewertung der Beratungstätigkeit der Apotheke in der Selbstmedikation dargestellt am Beispiel dyspeptischer Beschwerden. Diss. Humboldt-Universität Ber- lin, 1999.

[3]  Goebel, R.: Analyse und Bewertung der Pharmazeutischen Betreuung medikamentös therapierter Hypertoniker in der öffentlichen Apotheke. Diss. Humboldt-Universität Berlin, 2002.

[4]  Bierhoff, H.W.: Sozialpsychologie Ein Lehrbuch. 4. Aufla- ge; Stuttgart 1998.

[5]  Fishbein, M. (Ed.): Readings in attitude theory and measure- ment. New York 1967.

[6]  Fishbein, M.: The relationships between beliefs, attitudes, and behavior. In: Feldman, S. (Ed.): Cognitive consistency. New York 1966, 199 233.

[7]  Bortz, J., Döring, N.: Forschungsmethoden und Evaluation. 2. Auflage; Berlin 1995.

[8]  Friese, H.-G.: Nichts liegt näher: Ihre Apotheke. Sonderbeila- ge der Pharm. Ztg. 148 (2003) Nr. 13/03.

[9]  Thomsen, M.: Notwendige Einheit für den Verbraucherschutz. Pharm. Ztg. 148 (2003), 4032.

[10]  Riegl, G.: Erfolgsfaktoren in der Apotheke. Augsburg 2003.

[11]  Müller, U.: Entwicklung, Umsetzung und Bewertung eines qualitätszirkelbasierten Stufenkonzeptes zur qualitätsgesicher- ten Implementierung der Pharmazeutischen Betreuung in öf- fentlichen Apotheken. Diss. Humboldt-Universität Berlin, 2004.

[12]  Schaefer, M., Schulte van Werde, M.: Pharmazeutische Be- treuung und Qualitätsmanagement. Pharm. Ztg. 149 (2004), 1906 1908.

[13]  Apothekengesetz (ApoG) i.d.F. vom 21.8.2002 in der Be- kanntmachung vom 27. 8. 2003 (BGBl. I S. 3352).

[14]  Preuschhof, A., Tisch, L.: Versorgung von Heimbewohnern. Pharm. Ztg. 148 (2003), 672.

[15]  Weinzierl, S., et al.: Patienten im Durchschnitt unterversorgt. Pharm. Ztg. 148 (2003), 3208.

[16]  Ruland, U., Noltze, I.: Apotheken bestimmen Blutwerte zu- verlässig. Dtsch. Apoth. Ztg. 142 (2002), 6149.

[17]  Göbel, R., Schaefer, M.: Blutdruckkontrolle in Apotheken, Teil 1 und Teil 2. Dtsch. Apoth. Ztg. 143 (2003), 834 ff, 946.

[18]  Kahmen, U., Schaefer, M.: Patienten haben profitiert. Pharm. Ztg. 147 (2002), 3942.

Für die Verfasser:

Tom  Anwand Arbeitsgruppe Arzneimittelepidemiologie Institut für Klinische Pharmakologie Humboldt-Universität zu Berlin Invalidenstraße 115, 10115 Berlin

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