Rheumatoide Arthritis –Bedeutung von Antioxidanzien und anderen Mikronährstoffen

Entzündliche Prozesse und freie Radikale

Charakteristisch für das Krankheitsbild der rheumatoiden Arthritis (RA) ist die überschießende Entzündungsreaktion in den betroffenen Gelenken. Sie ist auf die immunologische Genese der Erkrankung (s. Teil 1 der Beitragsserie, DAZ Nr. 45/2004, S. 43ff) zurückzuführen. Dabei kommt es auch zur Aktivierung von Makrophagen und neutrophilen Granulozyten, deren Sauerstoffaufnahme innerhalb von Sekundenbruchteilen um das Hundertfache zunimmt ("respiratory burst") (siehe Kasten "Respiratory burst von Leukozyten und Bildung von Superoxidanionen" und Abb. 1).

Der hieraus resultierende oxidative Stress ist charakteristisch für die rheumatoide Arthritis [44, 100]. Die vermehrt gebildeten freien Radikale beeinflussen den Krankheitsverlauf über verschiedene Mechanismen negativ:

• Sie aktivieren die Phospholipase A2, wodurch die Freisetzung von Arachidonsäure aus den Membranphospholipiden und die Bildung proinflammatorsicher Eicosanoide verstärkt werden [2].
• Sie schädigen verschiedene Biomoleküle des Gelenks und der angrenzenden Knochen. Insbesondere Proteoglykane, Hyaluronsäure, Lipide und Proteine wie das Kollagen sind hiervon betroffen [41, 53, 60, 99].
• Sie induzieren den Transkriptionsfaktor NF-κB und steigern dadurch die Bildung proinflammatorischer Verbindungen wie Zytokine und Chemokine [23, 75].
• Sie senken durch erhöhten Verbrauch lokal die Konzentration der Antioxidanzien in den betroffenen Geweben. Dadurch verstärkt sich der oxidative Stress weiter, wodurch wiederum das Entzündungsgeschehen potenziert und Gewebe- und Knorpelschäden längerfristig begünstigt werden (Abb. 2).

Antioxidanzien – sinnvoll bei Gelenkerkrankungen?

Die biochemischen Zusammenhänge verdeutlichen, warum Antioxidanzien eine Bedeutung bei der diätetischen Behandlung der RA zukommen könnte. Tatsächlich zeigten Studien mit Rheuma-Patienten, dass die Vitamin-E-Plasmaspiegel [35, 105] sowie die Konzentration von Vitamin E in der Gelenkflüssigkeit deutlich erniedrigt sind [17, 35]. So war z. B. in einer Untersuchung von Fairburn et al. (1992) die Vitamin-E-Konzentration bei Arthritikern etwa fünffach niedriger als bei Gesunden.

Dies lässt darauf schließen, dass Rheumatiker einen gegenüber Gesunden erhöhten Grundbedarf an Antioxidanzien aufweisen. Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob die zusätzliche Zufuhr von Antioxidanzien – jenseits des Ausgleichs oder der Vermeidung eines Mangels – einen therapeutischen Nutzen aufweist. Exemplarisch soll nachfolgend die Rolle von Vitamin E in diesem Zusammenhang näher beleuchtet werden.

Daten aus In-vitro-Untersuchungen und tierexperimentellen Studien belegen, dass sich mehrere der oben genannten proinflammatorischen Prozesse durch Vitamin-E-Gaben vermindern lassen. So ist etwa bekannt, dass Vitamin E die Radikalentstehung bei bereits vorhandener Entzündung hemmt und der gesteigerten Oxidation von Membranlipiden und anderen Biomolekülen entgegenwirkt [15, 20]. In enger Verbindung mit den antioxidativen Effekten von Vitamin E steht dessen Fähigkeit, redoxsensitive Transkriptionsfaktoren wie z. B. NF-kB zu hemmen. Dadurch unterdrückt Vitamin E die Synthese von Proteinen, wie sie bei radikalinduzierten Entzündungsprozessen vermehrt entstehen [22].

Zudem konnte gezeigt werden, dass Vitamin E die Signaltransduktion beeinflusst, vermutlich über eine Hemmung von Proteinkinasen. In Zusammenhang damit steht die Unterdrückung der Phospholipase-A2-Aktivität und die verminderte Bildung von Eicosanoiden aus Arachidonsäure [10]. Auch die Lipoxygenase wird durch Vitamin E inhibiert, was den Effekt auf die Eicosanoidsynthese noch verstärkt [28]. Gestützt werden diese Befunde durch eine Analyse der Framingham-Osteoarthritis Study. Hier war eine hohe Aufnahme an Antioxidanzien, darunter Vitamin E, mit einem positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf bei Arthrose assoziiert [79].

Die klinische Bedeutung dieser Befunde ist bisher nicht abschließend geklärt und hängt offenbar stark von der individuellen Ausgangssituation ab. Zudem ist es schwierig, die Ergebnisse einzelner Studien zu vergleichen, da oftmals erhebliche methodische Unterschiede bestehen [95, 100]. In einer Übersicht wird über teils gute Erfolge bei aktivierten Arthrosen berichtet, wo eine schmerzlindernde Wirkung sowie eine Verbesserung der Beweglichkeit durch die hoch dosierte Gabe von Vitamin E (bis zu 1500 Internationale Einheiten – IE – pro Tag, entsprechend etwa 1000 mg Tocopheroläquivalent – TÄ) zu beobachten war [100].

Allerdings wurde hierzu kritisch angemerkt, dass die Studien häufig erhebliche Mängel aufweisen, insbesondere was Patientenzahl und Behandlungsdauer anbelangt [95]. Vor diesem Hintergrund verwundert es nicht, dass zwei neuere Studien, in denen 500 IE Vitamin E/d (335 mg TÄ) an Patienten mit Osteoarthritis verabreicht wurden, keinen Effekt zeigten [18, 130]. Insgesamt ist damit der Nutzen einer hochdosierten Gabe von Vitamin E bei Arthrosen höchst fraglich.

Hiervon abzugrenzen ist die Frage, inwieweit Patienten mit rheumatoider Arthritis von hohen Vitamin-E-Gaben profitieren. Dazu liegen mehrere Interventionsstudien vor, in denen die Wirksamkeit einer Vitamin-E-Supplementierung (bis 1600 IE/d; etwa 1000 mg TÄ/d) untersucht wurde. Positive Resultate ergaben sich in Bezug auf Morgensteifigkeit, Schmerzempfinden und Verbrauch von entzündungshemmenden Medikamenten [33, 59, 68, 129]. Auf der anderen Seite wurde die Aussagekraft vieler der Studien in Frage gestellt, insbesondere wegen ihrer teilweise erheblichen methodischen Mängel [27, 95]. Eine neuere Untersuchung deutet jedoch ebenfalls darauf hin, dass Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen von einer adjuvanten Vitamin-E-Supplementierung profitieren [57].

Weitere Ernährungsfaktoren

Vor dem Hintergrund der gesteigerten Radikalbildung und der engen Interaktion der Vitamine E und C (Abb. 3) ist davon auszugehen, dass Rheumapatienten auch einen höheren Bedarf an Ascorbinsäure aufweisen als Gesunde. Dabei scheint eine Zufuhr von etwa 200 mg/d ausreichend zu sein, um dem krankheitsbedingten Mehrbedarf Rechnung zu tragen [2, 6]. Demgegenüber existieren keine Studien, die therapeutische Effekte einer Hochdosissupplementierung von Vitamin C bei entzündlichen Erkrankungen belegen [96]. Extrem hohe Dosierungsempfehlungen von 1000 – 3000 mg Vitamin C/d, wie sie zum Teil für Rheumapatienten ausgesprochen werden [42], entbehren jeder wissenschaftlichen Evidenz.

Als Cofaktoren von Enzymen sind die Spurenelemente Selen, Kupfer und Zink ebenfalls in die antioxidative Abwehr eingebunden. Insbesondere zu Selen liegen Studien vor, die eine höhere Zufuhr bei Patienten mit rheumatoider Arthritis als wünschenswert erachten lassen [119, 120]. Demgegenüber ist der Einfluss von Zink auf das Erkrankungsgeschehen nur unzureichend erforscht [96, 98] (Tab. 1). Andere Verbindungen, die häufig zur adjuvanten Therapie degenerativer und/oder entzündlichen Gelenkerkrankungen empfohlen werden, sind Gelatine und Glucosamin. Effekte und wissenschaftliche Evidenz für den klinischen Nutzen derartiger Präparate sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Empfehlungen für die Praxis

Ziel der diätetischen Therapie der RA ist es, antiinflammatorisch und antioxidativ wirksame Nahrungsfaktoren gezielt zuzuführen und die Aufnahme an arachidonsäurehaltigen Lebensmitteln zu minimieren. Aufgrund des hohen Risikos für Osteoporose [52, 61, 115] und kardiovaskuläre Erkrankungen [29, 127] ist bei Rheumapatienten zudem auf eine "knochenprotektive" und "gefäßschützende" Ernährung zu achten. All diese Anforderungen sind mit einer an die mediterrane Ernährungsform angelehnte Lebensmittelauswahl zu realisieren.

Im Grundsatz gleicht diese den generellen Empfehlungen für eine gesund erhaltende Ernährung, die bereits in Teil 1 und Teil 8 der Beitragsserie (DAZ Nr. 45/2004, S. 43ff; DAZ Nr. 18/2005, S. 57ff) näher ausgeführt worden war. Der reichliche Verzehr von Gemüse und Obst (Calcium, Magnesium, Vitamin C, Folsäure, sekundäre Pflanzenstoffe), mageren Milchprodukten, Samen und Nüssen (Calcium, Magnesium, viel Linol-, wenig Arachidonsäure), Vollkorn- und Sojaprodukten (Magnesium, Phytoestrogene, Zink), ergänzt um Fischgerichte (Vitamin D, DHA und EPA) sichert die Versorgung mit allen wünschenswerten Nährstoffen und reduziert die Aufnahme problematischer Lebensmittelinhaltsstoffe auf ein Minimum.

Dabei sollte allerdings bedacht werden, dass bestimmte Lebensmittel häufig mit einer Verschlechterung der Symptomatik einhergehen und deshalb im Einzelfall zu meiden sind (Tab. 2). Die Umsetzung einer solchen Ernährungsweise bedeutet für die Betroffenen in der Regel eine vollständige Veränderung der bisherigen Ernährungsgewohnheiten. Insbesondere die Forderung nach einem deutlich erhöhten Fischverzehr (derzeitiger durchschnittlicher Verzehr in Deutschland ca. 16 g/d) stößt bei der Mehrzahl der Patienten an ihre praktischen Grenzen [49, 104].

Bei Personen, deren Ernährungsgewohnheiten sich nicht oder nur unzureichend modifizieren lassen, ist der Einsatz von Fischölpräparaten zu empfehlen. Diese Maßnahme ist unter ärztlicher Kontrolle durchzuführen und als adjuvant anzusehen. Sie kann medikamentöse Therapien im Allgemeinen nicht ersetzen, jedoch zu einer Reduktion der Medikation beitragen. Generell ist bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen der Bedarf an Antioxidanzien höher einzuschätzen als bei Gesunden.

Bei Vitamin C ist es prinzipiell möglich, den gesteigerten Bedarf (etwa 200 mg/d) über eine geeignete Nahrungszusammenstellung zu decken. Anders ist die Situation bei Vitamin E. Hier wird einerseits angestrebt, einem erhöhten Bedarf Rechnung zu tragen und andererseits eine davon unabhängige therapeutische Wirkung zu erzielen. Soll beides berücksichtigt werden, wird bei RA eine Zufuhr von 200 – 400 IE/d (ca. 135 – 270 mg TÄ/d) empfohlen [15]. Diese Menge liegt weit über dem alimentär realisierbaren Bereich und ist nur über den Einsatz entsprechender Präparate zu erreichen.

In diesem Zusammenhang sollte – nach verunsichernden Berichten als Folge einer Ende 2004 erschienenen Publikation zu den Risiken von Vitamin E – auch noch einmal betont werden, dass diese Dosierungen als unbedenklich anzusehen sind (siehe Kasten "Hohe Vitamin-E-Dosen: ein Risiko für frühzeitigen Tod?"). Abzulehnen ist dagegen die bisweilen empfohlene Supplementierung mit Megadosen an Vitamin E (bis zu 3000 IE/d, entsprechend etwa 2000 mg TÄ/d) [42]. Hierbei besteht sogar die Gefahr der Aktivierung der zellulären Immunabwehr mit negativen Folgen für den Krankheitsverlauf [15].

Aufgrund der in Deutschland marginalen Selenversorgung ist bei Patienten mit RA zudem die Ergänzung der Ernährung mit Selen (100 – 200 µg/d) zu empfehlen. Daneben ist auf eine ausreichende Calcium- und Vitamin-D-Versorgung zu achten, um das Osteoporoserisiko zu minimieren (siehe DAZ Nr. 15/2005, S. 74ff). Dies gilt vor allem dann, wenn Glucocorticoide zum Einsatz kommen. Erhalten die Patienten Methotrexat, so ist die Indikation zur Folsäuresupplementierung gegeben [86; 128]. Die dargestellten Empfehlungen zur adjuvanten Ernährungstherapie sind im Kasten nochmals zusammengefasst.

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Das vollständige Literaturverzeichnis finden Sie bei der DAZonline im Anschluss an Teil 10 unserer Beitragsserie.

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