Schlafstörungen – vom Traum zur Wirklichkeit

Zirkadianer Rhythmus

Warum schlafen wir nachts? Was passiert dabei? Was ist überhaupt eine Schlafstörung? Wie sehen verhaltenstherapeutische Maßnahmen aus? Diese Fragen erörterte Prof. Dr. Jürgen Zulley vom Schlafmedizinischen Zentrum der Universität Regensburg.

Die "bürgerliche" Nacht umfasst die Zeitspanne von 23 Uhr abends bis sieben Uhr morgens. Entgegen der landläufigen Meinung bedingt nicht der Wechsel von Hell nach Dunkel unser Schlafen, sondern das Schlafen ist endogen programmiert. Während des Schlafes, der alles andere als ein Ausruhen ist, laufen zahlreiche Vorgänge anders ab als am Tag. Dies betrifft

• die Körpertemperatur, die während der Nacht abfällt,
• die Kreislaufsensibilität, die ihr Maximum zwischen drei und vier Uhr in der Frühe aufweist,
• die Befindlichkeit, die sich ebenfalls in den frühen Morgenstunden auf einem Tiefpunkt befindet,
• das subjektive Schmerzempfinden, das früh morgens am höchsten ist.

Auch der Tod tritt bevorzugt in der zweiten Nachthälfte auf. Diese Tatsachen können dahingehend interpretiert werden, dass wir schlafen, um bestimmten Dingen auszuweichen: Wir nehmen nachts unsere leichte Depression, um am Tage dagegen gefeit zu sein; wir schlafen nachts, um die Zeit der größten Schmerzempfindlichkeit zu unterdrücken usw. Dieser endogene Rhythmus ist auf eine Zeitspanne von rund 25 Stunden eingestellt und wird durch die Erdrotation auf 24 Stunden "korrigiert". Man spricht von einem zirkadianen Rhythmus.

Auf hormoneller Ebene geschieht Folgendes während der Nacht:

• Zeitgleich mit den Tiefschlafphasen werden Wachstumshormone ausgeschüttet.
• Gegen Mitternacht steigen die Werte von Testosteron und Melatonin an, welches uns "in den Schlaf führt".
• Der Leptinspiegel ist gleichfalls erhöht und sorgt dafür, dass kein Hungergefühl entsteht.
• Gegen vier Uhr morgens steigt die Cortisolausschüttung und leitet das Ende der Nachtruhe ein.

Nächtliches Erwachen ist normal

Die individuellen Aktivitäten während des Schlafes können im Schlaflabor näher untersucht werden; dazu gehören die Gehirnaktivität (mit Hilfe des Elektroenzephalogramms), der Tonus der Haltemuskulatur und die Augenbewegungen. Die REM-Schlafphasen, in denen wir träumen, sind durch schnelle Augenbewegungen (REM = rapid eye movement) sowie unregelmäßigen Herzschlag und Atem gekennzeichnet, aber auch durch Muskelatonien (Lähmungen), die uns davor bewahren, unsere Träume aktiv auszuleben. Der Schläfer erwacht regelmäßig während der REM-Schlafphasen, ohne es zu merken. Ein Erinnern an das Aufwachen ist erst möglich, wenn wir länger als drei Minuten wach sind. Deshalb können wir uns auch an die meisten Träume nicht erinnern.

Was für einen Sinn macht nun dieses regelmäßige Aufwachen? Eine Erklärung lautet, dass dadurch stets die Verbindung zur Außenwelt gehalten wird. Ein ähnliches Phänomen ist der "Ammenschlaf", ein Erwachen beim leisesten Kinderlaut, wohingegen laute Geräusche zu keinem Erwachen führen. Diese Beobachtungen zeigen, dass unser Gehirn während des Schlafes nicht ausgeschaltet ist.

Entscheidend ist die Schlafqualität

Der durchschnittliche Deutsche schläft von 23:04 bis 6:18 Uhr, d.h. 7 Stunden und 14 Minuten, und benötigt 15 Minuten zum Einschlafen. Diese durchschnittliche Schlafdauer besagt nicht viel, da Schlafqualität und Schlafdauer nicht identisch sind und ausschlaggebend nur die Qualität des Schlafes (vor allem der Tiefschlafanteil) ist. Das häufig praktizierte Vorgehen, einen vermeintlich schlechten Schlaf durch verlängerte Bettzeiten zu kompensieren, ist kontraproduktiv. Im Gegenteil wird zur Verbesserung des Schlafes und zur Optimierung der Tagesbefindlichkeit eine Schlafrestriktion empfohlen. Im Alter nimmt die Schlafqualität ab. Dieser physiologische Vorgang darf nicht mit einer Schlafstörung gleichgesetzt werden.

Wann liegt eine Schlafstörung vor?

Eine Schlafstörung im klinischen Sinn liegt vor, wenn sowohl in der Nacht als auch am Tag bestimmte Beschwerden auftreten. Zu den Nachtbeschwerden zählen zu wenig Tiefschlaf, Schlafunterbrechungen, zu lange Einschlafzeiten und/oder ein zu frühes Erwachen; unter die Tagesbeschwerden fallen Konzentrationsschwierigkeiten, Tagesmüdigkeit, mangelnde Belastbarkeit und Einschlafen wider Willen. Ferner müssen ein oder mehrere der genannten Symptome mindestens vier Wochen lang bestehen. Das heißt also: Bestehen trotz subjektiv schlechten Schlafes tagsüber keine Beschwerden, liegt keine Schlafstörung vor.

Selbsthilfe bei Insomnie

Schlaflosigkeit oder Insomnie kann außer organischen und exogenen auch psychisch/psychiatrische Ursachen haben, z. B. Depressionen. Typisch ist eine mitunter sehr hartnäckige Fixierung auf die Schlafstörung, die dann den Teufelskreis der Insomnie in Gang hält. Wie Zulley betonte, ist die Selbsthilfe die wichtigste Maßnahme zur Behandlung einer Insomnie. Sie umfasst

• Schlafhygiene (s. Kasten),
• Führen eines Schlaftagebuchs,
• Schlaf-Wach-RhythmusStrukturierung,
• Stimuluskontrolle,
• Schlafrestriktion,
• kognitive Techniken,
• Entspannungsverfahren.

Differenzierte Diagnose

Die im Jahr 2005 überarbeitete internationale Klassifikation für Schlafstörungen (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-2) nennt über 80 verschiedene Schlafstörungen. Wie Prof. Dr. Birgit Högl von der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck aufzeigte, können einige dieser Störungen kausal behandelt werden – vorausgesetzt, sie werden richtig diagnostiziert.

Die ICSD-2 unterteilt Schlafstörungen in sieben große Gruppen:

• Insomnien (z.B. Ein- und Durchschlafstörungen, nicht erholsamer Schlaf),
• Atmungsstörungen im Schlaf (Schlafapnöen),
• Hypersomnien (z.B. Tagesschläfrigkeit, Narkolepsie),
• zirkadiane Störungen (Störungen der inneren Uhr, z.B. durch Jetlag oder Schichtarbeit),
• Parasomnien (z.B. Schlafwandeln),
• Bewegungsstörungen im Schlaf,
• isolierte Symptome (z.B. Einschlafzuckungen, extreme Kurz- bzw. Langschläfrigkeit, Sprechen im Schlaf).

Die alte ICSD-1 kannte nur drei großen Gruppen von Schlafstörungen: Dyssomnien, Parasomnien und Schlafstörungen im Rahmen anderer Grunderkrankungen. Die neue Klassifikation trägt der Tatsache Rechnung, dass Schlafstörungen sehr unterschiedliche Ursachen haben, die auch unterschiedlich zu behandeln sind.

Restless Legs Syndrom

Obwohl das Restless Legs Syndrom für rund 10% aller Schlafstörungen verantwortlich ist (s. Kasten), wird es häufig nicht korrekt diagnostiziert und noch seltener richtig therapiert.

Es gibt vier Hauptkriterien, die bei einem Restless Legs Syndrom auftreten:

• Bewegungsdrang in den Beinen, der mit schwer beschreibbaren Missempfindungen verbunden ist,
• isoliertes Auftreten oder Verstärkung der Symptome bei körperlicher Ruhe,
• Verschlechterung am Abend oder in der Nacht,
• Besserung durch Bewegung.

Das Restless Legs Syndrom, von dem Frauen ungefähr doppelt so häufig betroffen sind wie Männer, kann in eine primäre und eine symptomatische Form unterteilt werden. Bei der primären Form liegt häufig eine positive Familienanamnese vor. Zur Therapie werden dopaminerge Substanzen (Levodopa, Dopaminagonisten) abends in sehr niederen Dosierungen eingesetzt. Mittel der zweiten Wahl sind Antiepileptika, Benzodiazepine oder Opiate.

Die symptomatische Form kann während der Schwangerschaft, bei dialysepflichtigen Patienten und bei Eisenmangel auftreten; ihr liegt ein Eisenmangel in der Substantia nigra des Gehirns zu Grunde, der durch eine Stoffwechselstörung bedingt ist. Hier ist die Gabe von Eisenpräparaten angezeigt.

Narkolepsie

Die Narkolepsie weist eine Prävalenz von 1:2000 auf. Sie ist gekennzeichnet durch exzessive Tagesschläfrigkeit, Kataplexien (durch Gemütsregungen getriggerter Verlust des Muskeltonus mit Schwächegefühl in den Knien), Schlaflähmung (Unfähigkeit, sich während des Einschlafens oder Aufwachens zu bewegen) und mitunter bizarren Halluzinationen. Pathophysiologisch liegt der Narkolepsie unter anderem ein Defizit an Hypocretin, einem Neuropeptid aus Zellen des dorsolateralen Hypothalamus, zu Grunde. Patienten mit Narkolepsie leiden häufig an Störungen der Gewichtsregulation und an Schlafapnöen.

Die Therapie umfasst verhaltenstherapeutische Maßnahmen (regelmäßige Schlaf- und Wachzeiten, kleine Schlafpausen während des Tages) und die symptomatische Pharmakotherapie: Gegen die Tagesschläfrigkeit werden Stimulanzien (Modafanil, Methylphenidat), gegen die Kataplexien trizyklische Antidepressiva oder SSRIs, im Einzelfall auch Reboxetin oder Venlafaxin eingesetzt. γ-Hydroxybuttersäure (Xyrem®), die seit rund 20 Jahren zur Behandlung der Narkolepsie verwendet wird und deren Zulassung in der EU derzeit vorbereitet wird, ist nicht unproblematisch. Ihre kurze Halbwertszeit, ihr Missbrauchspotenzial ("liquid ecstasy") und ihre unerwünschten Nebenwirkungen (z.B. Bettnässen) schränken die Anwendung ein.

Bewegungsstörungen im Schlaf

Eine Störung der physiologischen Muskelatonie (Muskellähmung) im REM-Schlaf kann im höheren Lebensalter auftreten und betrifft Männer häufiger als Frauen; bisweilen geht sie einer Parkinsonerkrankung um Jahre voraus. Insbesondere wenn der Patient von gewalttätigen Situationen, Flucht oder Verteidigung träumt, bewegt er sich heftig, tritt und boxt. Zur Therapie wird überwiegend Clonazepam (Rivotril®) eingesetzt; der Nutzen von Levodopa oder Melatonin ist umstritten.

Rhythmische Bewegungsstörungen wie Head Banging, Head Rolling, Body Rocking und Body Rolling treten beim Übergang vom Wachzustand in den Schlaf auf, können aber auch in verschiedene Non-REM-Stadien manifest werden. Sie kommen bei mehr als der Hälfte aller Säuglinge vor und werden mit fortschreitendem Alter immer seltener. Für die betroffenen Erwachsenen sind sie sehr belastend. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist nicht erwiesen.

Phytotherapie

Bei leichten Schlafstörungen sind Phytopharmaka eine sinnvolle Ergänzung zu schlafhygienischen Maßnahmen (s. o.) und nebenwirkungsarme Alternativen zu chemisch definierten Schlafmitteln. Prof. Dr. Christa Müller vom Pharmazeutischen Institut der Universität Bonn stellte die wichtigsten Arzneipflanzen vor und ging näher auf den Wirkmechanismus von Baldrian ein.

Für fünf Phytotherapeutika hatte die Kommission E positive Monographien erstellt: für Baldrianwurzel, Hopfenzapfen, Melissenblätter, Passionsblumenkraut und Lavendelblüten (Tab. 1). Für die Einzelextrakte gibt es – mit Ausnahme von Baldrian – keine oder nur rudimentäre klinische Studien. Das Fehlen größerer Studien mit hoher Evidenz trifft auf viele Phytopharmaka zu und liegt u.a. an methodischen Schwierigkeiten. Phytopharmaka enthalten oft mehrere Wirkstoffe, die häufig erst in ihrer Gesamtheit eine bestimmte Wirkung zeigen. Daraus ergeben sich bereits die Fragen: Auf welche Substanzen soll der Extrakt standardisiert werden? Wie hängt die Wirkung einzelner Substanzen mit der Wirksamkeit des Extraktes zusammen? Lassen sich Ergebnisse von Tierversuchen auf den Menschen übertragen? Welche Tiermodelle sind geeignet?

Wie wirkt Baldrian?

Für Baldrian liegen zahlreiche, meist kleinere klinische Studien vor. Ihre Ergebnisse sind allerdings nicht einheitlich, was möglicherweise an ihrem unterschiedlichen Studiendesign und der unterschiedlichen Aufbereitung der Droge liegen kann. In einigen Studien wurde ein wässriger, in anderen ein alkoholischer Extrakt verwendet; in einigen Studien wurde gegen ein Plazebo, in einer anderen gegen Oxazepam getestet. Die Mehrzahl der Studien spricht für eine Wirksamkeit von Baldrian. Dies trifft für Mono- und für Kombinationspräparate zu.

In Tierversuchen bewirkte Baldrianextrakt eine Verringerung der lokomotorischen Aktivität und eine Verlängerung der Thiopental-induzierten Schlafzeit. Der molekulare Wirkmechanismus ist nicht genau bekannt. Es gibt Hinweise auf GABAerge Wirkungen und einen Agonismus an Adenosinrezeptoren im Gehirn.

Der letztere Effekt wirkt sedierend, antidiuretisch und blutdrucksenkend. Müller veranschaulichte diese Wirkungen als ein "Herunterfahren des Systems". Die Adenosin-agonistische Wirkung ist auf hydrophile Lignane des Baldrians zurückzuführen, deshalb wirken nur polare Auszüge agonistisch an A1-Rezeptoren. Weitere wichtige Inhaltsstoffe sind Valerensäure, die eine partialagonistische Wirkung am 5-HT5A-Rezeptor aufweist, ätherische Öle und Alkaloide. Die originär enthaltenen Valepotriate sind instabil und werden während der Extraktherstellung und Lagerung abgebaut.

Nebenwirkungen nach der Einnahme von Baldrian sind bisher kaum beobachtet worden; vereinzelt können Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Unruhe und Herz-Kreislauf-Effekte auftreten. Zytotoxische und alkylierende Eigenschaften haben nur frische Zubereitungen.

Typisierung nach TCM

Der Alternativmediziner Dr. Michael Elies aus Laubach klassifizierte Schlafstörungen in Anlehnung an Grundvorstellungen der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) folgendermaßen:

• grübeln, nicht einschlafen können (Grübeltyp),
• Herzbeschwerden ("es geht zu Herzen"), erwachen um ein Uhr morgens (Herz-Kreislauf-Typ),
• sich ärgern, erwachen um drei Uhr morgens (Lebertyp),
• sich ängstigen, erwachen um fünf Uhr morgens (Kältetyp).

Diese Typen können nun wiederum verschiedenen chinesischen "Elementen" (Wandlungsphasen) und Organen zugeordnet werden, nämlich

• der Grübeltyp der Wandlungsphase Erde und den Organen Magen und Milz-Pankreas,
• der Herz-Kreislauf-Typ dem Feuer und dem Herzen,
• der Lebertyp dem Holz und der Leber,
• der Kältetyp dem Wasser und der Niere.

Die Zuordnung ist für die Auswahl der TCM-Arzneimittel entscheidend. Häufig werden Ingwer, Ginkgo, Ginseng und Weißdorn eingesetzt, die meist als Dekokt zubereitet werden (Tab. 2).

Von Bachblüten bis zum Edelstein

Zur Therapie von Schlafstörungen empfiehlt Elies auch den Arzneischatz weiterer alternativer Behandlungsverfahren (Tab. 2), beispielsweise Bryophyllum (Keimzumpe), das die Anthroposophische Medizin bei Aufgeregtheit anwendet, weil es gemäß der Signaturlehre dem Ungeformten, Embryonalen verhaftet ist.

Von den Bachblüten wird Holly bei Wut und Ärger, Elm bei Überforderung, Aspen bei Kindern mit Alpträumen, White Chestnut beim Grübeltyp und Rescue Remedy beim Herz-Kreislauf-Typ eingesetzt. Weitere praxisübliche Präparate sind Enzyme, Basenpulver, orthomolekulare Supplemente (Magnesium, Zink, Selen, Ornithin, L-Tryptophan, Vitamin B₆) und Schüßler Salze (Calcium phosphoricum, Magnesium phosphoricum, Kalium bromatum). Äußerlich werden Leberwickel mit Ackerschachtelhalm oder Frauenmantel, Kräuterkissen mit Hopfen und Lavendel, bestimmte Edelsteine (Tab. 2), Aromatherapien, Öleinreibungen und Kräutersäckchen nach der Hildegard-Medizin (Betonienkraut) angewandt.

Homöopathische Einzelmittel

Die homöopathischen Ärzte Dr. Markus Wiesenauer aus Weinstadt und Dr. Marion Kraßnitzer-Geyer aus Würzburg empfahlen Einzel- bzw. Komplexmittel zur Therapie von Schlafstörungen. Die richtigen Mittel können durch gezielte Fragen und unter Berücksichtigung der individuellen Konstitution auch im Rahmen der pharmazeutischen Beratung gefunden werden. Wiesenauer zufolge sind dabei zwei Fragen zur Schlaflosigkeit besonders wichtig: Warum und seit wann? Er hob hervor, dass die Homöopathie kein universelles Ein- und Durchschlafmittel kennt, sondern stets eine individuelle Auswahl vornimmt, und ging detailliert auf acht homöopathische Einzelmittel ein (Tab. 3).

• Argentum nitricum eignet sich besonders, wenn Schlafstörungen als Folge von Lampenfieber auftreten. Dies kann auch Kinder betreffen, die vor Klassenarbeiten oder ähnlichen Ereignissen nicht schlafen können. Hier empfiehlt Wiesenauer die Gabe von Globuli der Potenz D12, und zwar am Abend vor dem Ereignis und am nächsten Morgen.
• Avena sativa wird vor allem bei lang bestehenden Schlafstörungen eingesetzt. Zusätzlich sollten schlafhygienische Maßnahmen ergriffen und die Problematik des Umfelds analysiert – und wenn möglich – geklärt werden. Abweichend von den sonst üblichen Potenzen wird Avena sativa als D2 oder als Urtinktur gegeben.
• Passiflora ist angezeigt, wenn der Patient bereits seit längerer Zeit ein chemisch definiertes Schlafmittel einnimmt. Hier empfiehlt Wiesenauer die zusätzliche Gabe ("add-on") von Passiflora D2, und zwar 5 Tropfen in warmem Wasser.
• Coffea hilft Patienten, die abends gedanklich nicht abschalten können und denen ständig neue Gedanken durch den Kopf gehen. Ihr Zustand ähnelt dem nach übermäßigem Kaffeegenuss.
• Cocculus D6 ist angezeigt, wenn der Patient aufgrund körperlicher Anstrengung ausgelaugt ist und seinen Schlaf-Wach-Rhythmus nicht mehr findet. Es ist das Mittel der Wahl bei Schichtarbeitern oder zur Behebung eines Jetlags. Um Schlafstörungen aufgrund einer Zeitverschiebung vorzubeugen, rät Wiesenauer, drei Tage vor Reisebeginn dreimal täglich fünf Globuli einzunehmen.
• Ambra D6 ist bei anhaltender Unruhe aufgrund beruflicher Sorgen und Stresssituationen indiziert. Abweichend von der sonst üblichen Dosierung homöopathischer Schlafmittel, die weggelassen werden, sobald der Erfolg einsetzt, wird Ambra drei Wochen lang eingenommen, dann folgt nach einer dreiwöchigen Pause eine erneute Einnahme über drei Wochen hinweg.
• Ignatia D12 gilt als "Konstitutionsmittel für die Seele", das bei akutem, starkem Kummer und Kränkung eingesetzt wird, um die Problematik auf emotionaler und körperlicher Ebene zu lösen.
• Acidum phosphoricum ist bei Schlafstörungen im Rahmen eines Burn-out-Syndroms angezeigt.

Homöopathische Komplexmittel

Kraßnitzer-Geyer hob hervor, dass auch homöopathische Komplexmittel (fixe Kombinationen) individuell ausgesucht werden müssen. Die Auswahl erfolgt zum einen aufgrund der Inhaltsstoffe und zum andern im Einklang mit der zugelassenen Indikation. Komplexmittel, die gegen Schlafstörungen eingesetzt werden, sind meist für Kinder, Schwangere und Stillende nicht zugelassen (Ausnahme: Viburcol^® und Hausmann Komplex 88 Zincum valerianicum). Diese Einschränkung der Indikation hat ihre Ursache häufig im Alkoholgehalt des jeweiligen Arzneimittels.

Häufige Bestandteile von Komplexmitteln sind Aconitum, Hyoscyamus, Coffea, Phosphor, Tarantula, Chamomilla, Passiflora, Avena sativa und Zincum valerianicum. Sie werden gewöhnlich in den Potenzen D4 bis D12 eingesetzt, Avena sativa jedoch meist als D2 oder als Urtinktur.