Persistierendes Asthma

Bei persistierendem Asthma gehört eine Kombination aus inhalativem Corticoid und langwirksamem Beta-2-Agonisten (LABA) zur routinemäßigen Dauertherapie, durch die eine verbesserte Symptomkontrolle und eine Abnahme der Asthma-Exazerbationen erzielt werden. Ebenso standardmäßig ist die Bedarfstherapie mit einem rasch wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum. Doch diese Bedarfstherapie wird von einigen Studiengruppen hinterfragt: Sie schlägt vor, statt des kurz wirksamen Beta-2-Agonisten eine Kombination aus inhalativem Corticoid und lang wirksamem Beta-2-Agonisten sowohl zur Dauer- als auch zur Bedarfstherapie einzusetzen. Eine multizentrische Studie verglich daher den Einfluss unterschiedlicher Bedarfsmedikationen auf den Verlauf eines schweren, persistierenden Asthmas.

An der doppelblinden, multizentrischen und randomisierten Studie nahmen 3394 Asthmapatienten teil, die in den vergangenen Monaten trotz einer Therapie mit inhalativen Corticoiden mehrere Asthma-Exazerbationen erlitten hatten. Nach einer zweiwöchigen Vorphase, in der alle Studienteilnehmer zur Erhaltungstherapie zweimal täglich eine Kombination aus Budesonid und Formoterol (160/4,5 μg) sowie als Bedarfsmedikation Terbutalin erhalten hatten, wurden drei unterschiedlichen Gruppen zugeordnet. Die Dauermedikation (zweimal täglich Budesonid und Formoterol (160/4,5 μg) war immer dieselbe. Für die Bedarfsmedikation galten folgende Therapieschemata:

• Gruppe 1 (1141 Probanden): Terbutalin 0,4 mg
• Gruppe 2 (1140 Teilnehmer: Formoterol 4,5 μg
• Gruppe 3 (1113 Probanden): Budesonid und Formoterol 160/4,5 μg.

Die Studie dauerte zwölf Monate. Der primäre Studienendpunkt war die Zeit bis zum Auftreten der ersten schweren Asthma-Exazerbation, die eine Notfallbehandlung, Hospitalisierung oder mehrtägige orale Steroidtherapie erforderlich machte. Sekundäre Studienendpunkte waren unter anderem die gesamte Anzahl schwerer Exazerbationen, Asthmasymptome, leichte Exazerbationen und einige Lungenfunktionsparameter.

Weniger Exazerbationen mit der Kombination

Unter einer Bedarfsmedikation mit Budesonid/Formoterol konnte im Vergleich mit Formoterol und Terbutalin die längste Zeitspanne ohne Exazerbationen erzielt werden. Unter Terbutalin als Begleitmedikation betrug die Rate schwerer Exazerbationen 37 pro 100 Patienten pro Jahr, unter Formoterol 29 pro 100 Patienten pro Jahr und unter der Kombination Budesonid/Formoterol 19 pro 100 Patienten pro Jahr. Die Anzahl der Tage, an denen unter den jeweiligen Therapien das Asthma kontrolliert werden konnte, stieg in allen drei Gruppen in ähnlichem Ausmaß an.

Im Vergleich zu Terbutalin als Begleitmedikation konnte durch Formoterol keine Symptomverbesserung erzielt werden. Das heißt, ein Ersatz des kurz wirksamen Beta-2-Agonisten durch ein lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum wies keinen Benefit auf. Alle drei Therapieregime wurden gut vertragen.

Unterschiedliche Schlussfolgerungen

Die Autoren der Studie ziehen folgendes Resümee: Im Hinblick auf schwere Exazerbationen ist Formoterol als Bedarfsmedikation besser als Terbutalin, und die Kombination aus Budesonid und Formoterol ist wiederum besser als Formoterol als Monosubstanz. Der bislang gültige Standard – die Kombination von Budesonid und Formoterol nur in der Erhaltungstherapie und nicht in der Bedarfstherapie einzusetzen – sei daher zu hinterfragen.

Ein Kommentator der Studie differenziert diese Aussagen und weist auf einige kritische Punkte hin:

• Die Studie sah lediglich drei Arme vor, eine weitere Kontroll-Gruppe mit Budesonid als Monosubstanz als Bedarfsmedikation wäre wünschenswert gewesen.
• Des Weiteren sehen gängige Richtlinien bei schlecht kontrolliertem Asthma eine Dosiserhöhung der bei der Dauertherapie eingesetzten Wirkstoffe vor. Diese Option wurde in der Studie nicht berücksichtigt.
• Die Kombinationsbehandlung bei Bedarf hatte in dieser Studie keinen positiven Einfluss auf die Lebensqualität und auf einige weitere Parameter. So führte die im Bedarfsfall eingesetzte Kombination zu einer verminderten Schlafqualität (nächtliches Aufwachen) und zu einer nicht adäquaten Symptomkontrolle. Dem positiven Effekt – verminderten schweren Exazerbationen – steht eine unbefriedigende Kontrolle der täglichen Asthmasymptome gegenüber.

Der Kommentator rät daher, zuerst die in den Leitlinien festgelegten Optionen zu befolgen, bevor neue Regime empfohlen werden. In diesem Fall bedeutet es eine verbesserte Dauertherapie mit höher dosierten Substanzen.

Rabe, K.; et al.: Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 368 , 744-753 (2006).

Pedersen, S.: Budesonide plus formoterol for reliever therapy in asthma. Lancet 368 , 707-708 (2006).