Die Obstipation richtig auflösen

Die Obstipation ist am treffendsten definiert als Stuhlretention infolge unvollständiger Darmentleerung. Von einer chronischen Obstipation spricht man bei einer Beschwerdedauer von über zwei Monaten. Nach einem internationalen Konsens (Rom III Kriterien) müssen dabei mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sein.

• weniger als drei Stuhlentleerungen pro Woche
• zur Defäkation ist intensives Pressen notwendig
• harter, klumpiger Stuhl
• schmerzhafte Defäkation
• Gefühl der inkompletten Entleerung
• Gefühl der analen Blockade

Obstipation ist keine spezifische Erkrankung, sondern ein Symptom. Wenn keine Ursachen (strukturell, endokrin, metabolisch) identifiziert werden können, spricht man von "funktioneller Obstipation".

In punkto Stuhlfrequenz herrschen in der Bevölkerung noch immer falsche Vorstellungen. Klären Sie daher Ihre Kunden im Beratungsgespräch darüber auf, dass − eine normale Stuhlkonsistenz vorausgesetzt − von dreimal täglich bis dreimal wöchentlich alles im grünen Bereich liegt!

Lebensstil, Essgewohnheiten und Allgmeinmaßnahmen haben nach heutiger Erkenntnis nur einen marginalen Einfluss auf die Darmträgheit. Der Rat zu mehr Bewegung, ballaststoffreicher Kost und erhöhter Trinkmenge ist zwar gut gemeint, doch erfahrungsgemäß für Betroffene wenig hilfreich. Es existiert kein wissenschaftlicher Beweis dafür, dass sich eine Obstipation durch gesteigerte Flüssigkeitszufuhr bessert. Auch zwischen körperlicher Aktivität und Obstipation sehen Experten − außer bei plötzlicher Immobilisierung − keinen kausalen Zusammenhang. Dass eine faserreiche Ernährung Stuhlvolumen und -frequenz bei Gesunden erhöht, steht zwar außer Frage, doch deshalb kann nicht automatisch Ballaststoffmangel als Ursache der chronischen Obstipation angeführt werden. Untersuchungen haben gezeigt, dass sich der Ballaststoffanteil in der Nahrung von Obstipierten gegenüber Kontrollpersonen nicht unterscheidet. Da Ballaststoffe Völlegefühl und Meteorismus begünstigen können, wird damit das subjektive Befinden der Patienten manchmal sogar noch verschlechtert.

Insbesondere Personen mit chronischer Obstipation sind also immer wieder auf wirksame, verträgliche Laxanzien angewiesen. In der Beratung gilt es, die vielfach geäußerte Kritik an Laxanzien zu differenzieren und auf einen kontrollierten Einsatz nebenwirkungsarmer Präparate hinzuwirken. Bei der indikationsgerechten Empfehlung elektrolytbilanzierter, zulassungskonformer Macrogol-Arzneimittel (z.B. Movicol^®) ist man mit den vorgesehenen Dosierungen auch bei langfristigem Einsatz auf der sicheren Seite.

Woher kommt’s?

Obstipation ist mit einer geschätzten Prävalenz von 2 bis 20% in Europa ein sehr verbreitetes Problem. Überdurchschnittlich häufig betroffen sind Frauen, Senioren und Personen mit niedrigem Bildungsstand. Von Altenheimbewohnern nehmen bis zu 75% Laxanzien ein. In dieser Altersgruppe steckt hinter der Darmträgheit oft ein multifaktorielles Geschehen: altersbedingte Funktionseinschränkungen des Verdauungstrakts (z.B. Pankreasinsuffizienz, Kau- und Schluckprobleme), Multimorbidität, Polymedikation, Fehlernährung, unzureichendes Toilettentraining. Gemäß einem aktuellen Geriater-Konsensusgespräch zur chronischen Obstipation in der stationären Altenhilfe darf die chronische Obstipation keinesfalls als Befindlichkeitsstörung abgetan, sondern sollte angesichts drohender Folgen (z.B. rezidivierende Koprostase) als medizinisches Problem ernst genommen und weiter enttabuisiert werden.

Laxanzien im Vergleich

Um den Stuhlgang zu fördern, verfolgt man mit Laxanzien das Ziel, die zu trockenen, harten Faeces aufzuweichen und das Stuhlvolumen zu erhöhen. Dieses führt über neuromuskuläre Wege zu peristaltischen Reflexen, die damit den Defäkationsreiz fördern bzw. auslösen. Daraus leiten sich die verschiedenen medikamentösen Strategien ab:

• volumenexpandierende Laxanzien, z.B. Ballaststoffe, Psylli semen

• Osmolaxanzien, z.B. Lactulose, Macrogole, Natrium- und Magnesiumsulfat

• antiresorptive und hydragoge Substanzen, z. B. Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Sennes

• Gleitmittel, z.B. Paraffin, Docusat-Natrium.

Eine systematische Literaturanalyse wertete die Studiendaten zu 14 laxierenden Wirkstoffen aus (D. Ramkumar und S.S.C. Rao, Am J Gastroenterol 100, 936-971, 2005). Hierzu wurden Publikationen aus den Jahren 1966 bis 2003 herangezogen, sofern es sich um randomisierte, kontrollierte Studien hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit handelte. Anhand dieser Daten wurden für die einzelnen Wirkstoffe Evidenzlevel (I bis III) und Empfehlungsgrad (A bis E) nach den geltenden Kriterien ermittelt. Die Autoren kamen dabei zu dem Schluss, dass von den in Deutschland erhältlichen Laxanzien nur Macrogol (z. B. Movicol^©) die bestmögliche Bewertung mit Evidenzlevel I und Empfehlungsgrad A erhalten hat. An zweiter Stelle folgen Lactulose und Psyllium. Nach Ansicht der Studienautoren stellen Macrogole ein effektives, nebenwirkungsarmes Laxans dar, das unter Einbeziehung aller Faktoren kosteneffektiver ist als Lactulose. Für alle anderen Laxanzien bewerteten sie die Datenlage als unbefriedigend.

Was können Macrogole?

In der neueren chemischen Literatur wird Polyethylenglykol (PEG) als Macrogol bezeichnet. Macrogol ist ein lineares Anlagerungspolymer aus Ethylenoxid und Wasser mit einer durchschnittlichen Molekularmasse von 3350 Dalton. Es wird intestinal praktisch nicht resorbiert und unterliegt keiner Metabolisierung. Somit verursacht es auch keine bakteriell bedingte Gasbildung. Macrogol wirkt aufgrund seiner osmotischen Wirkung im Darm abführend. Es erhöht das Stuhlvolumen, was wiederum über neuromuskuläre Wege peristaltische Reflexe auslöst. Toleranzentwicklung ist selbst in der Daueranwendung kein Thema. In Untersuchungen konnte die Dosis sogar gesenkt werden. Diese Dosisreduktion weist auf ein Wiedererlernen der physiologischen Darmtätigkeit hin.

Macrogol-haltige Arzneimittel mit einem klar definierten und in klinischen Studien überprüften Elektrolytzusatz weisen ein breites therapeutisches Fenster auf und können von der einfachen Obstipation bis zur Koprostase eingesetzt werden. Die einzigen zugelassenen Arzneimittel zur Behandlung der Koprostase sind Movicol^© Junior aromafrei sowie Movicol^© V. Durch ihre lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung sind sie gut steuerbar. Dank des fehlenden Interaktionspotenzials sind diese Präparate für Patienten unter Polymedikation prädestiniert.

Um Elektrolytverschiebungen vorzubeugen, enthalten manche Macrogol-Arzneimittel wie z.B. Movicol^® einen bilanzierten Elektrolytzusatz (NaHCO₃ , NaCl, KCl). Nach dem Auflösen des Pulvers in 125 ml Wasser liegt eine iso-osmolare Lösung vor, so dass die Elektrolythomöostase erhalten bleibt. Diese Präparate machen somit selbst bei pädiatrischen oder geriatrischen Patienten eine Langzeittherapie der chronischen Obstipation möglich. Nicht ohne Grund finden sich Macrogole inzwischen als Mittel der Wahl im Konsensuspapier (Konsensusergebnis "Bedeutung der Elektrolyte für die Laxanzientherapie", Böhmer F. et al., EurJGer Vol 7, 2005, No. 2) des Geriatrie-Experten-Gremiums unter Leitung von Prof. Dr. Ingo Füsgen, Wuppertal, sowie in den aktuellen AWMF-Leitlinien (www.leitlinien.net; 068/019) zur Behandlung der Obstipation im Kindesalter der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung. Übrigens: Movicol^® Junior aromafrei ist bei chronischer Obstipation schon für Kinder ab 2 Jahren zugelassen.

Vorteile gegenüber Lactulose

Experten sind sich einig, dass mit den Macrogolen und dem bisherigen Therapiestandard Lactulose zwei wirksame Osmolaxanzien zur Therapie der chronischen Obstipation zur Verfügung stehen. Im direkten Vergleich bieten Macrogole allerdings einige Vorteile: Während bei der langfristigen Lactulose-Einnahme mit Toleranzentwicklung und Dosissteigerung zu rechnen ist, kann die Erhaltungsdosis von Präparaten mit Macrogol plus Elektrolytzusatz häufig sogar reduziert werden. Da Lactulose im Kolon bakteriell u.a. zu gasbildenden Produkten verstoffwechselt wird, leiden die Patienten oft unter Meteorismus, Völlegefühl und Bauchschmerzen. Diese Nebeneffekte treten mit Macrogol kaum auf. Klinisch relevante Elektrolytverschiebungen, wie sie auch unter Lactulose vorkommen können, lassen sich durch den bilanzierten Elektrolytzusatz in Macrogol-Präparaten verhindern.

Die Therapie mit einem elektrolytbilanzierten Macrogol-Präparat ist verglichen mit Lactulose wirtschaftlicher. Die Erklärung: Unter Macrogol (Movicol^®) kam es in Untersuchungen seltener zu Rezidiven und es waren weniger zusätzliche Laxanzien sowie Arztkonsultationen notwendig. (Christie A. H. et al., Pharmacoeconomics 2002; 20(1):49-60; Candy DCA et al.; Pediatric Motility Meeting Bruges 2003).

Vorsicht bei nicht zugelassenen Macrogolen (=PEG)

Osmolaxanzien lösen im Darm komplexe peristaltische Reflexkaskaden aus, an denen endokrine und parakrine Vorgänge beteiligt sind. Angesichts dieser pharmakologischen/metabolischen Wirkmechanismen handelt es sich bei den Macrogolen nach Auffassung des Expertengremiums unter Leitung von Prof. Füsgen um Arzneimittel und nicht um Medizinprodukte. Diese Haltung wird von anderen europäischen Zulassungsbehörden geteilt. Dennoch werden immer mehr Macrogole in Deutschland als Medizinprodukt vermarktet, was sonst nirgendwo in Europa der Fall ist. Für die klinische Bewertung von Medizinprodukten ist weder die Durchführung von eigenen Studien noch die behördliche Prüfung dieser klinischen Bewertung zwingend erforderlich. Ein weiteres Manko der Medizinprodukte sind die geringeren Informationspflichten und -kontrollen. Fachinformationen existieren nicht, denn diese sind gesetzlich nicht vorgeschrieben und werden nicht erstellt. Die Erfüllung der Informationspflicht im Beipackzettel wird im Gegensatz zu Arzneimitteln behördlich nicht im Vorhinein kon-trolliert. Damit begibt sich der Verordner oder Empfehler in einen gewissen Graubereich, was die Inhaltsstoffe der Medizinprodukte und die Sicherheit des Patienten betrifft. Wie wichtig zentrale Sicherheits- und Kontrollbestimmungen sind, zeigte kürzlich eine Meldung, wonach es mit einem gemäß Medizinproduktegesetz (MPG) registrierten Sättigungskomprimat zum Ileus gekommen war.

Die Herstellung von Macrogol für die Verwendung als Arzneimittel ist durch entsprechende Spezifikationen geregelt. Wenn ein Macrogol-haltiges Arzneimittel produziert wird, ist der Hersteller verpflichtet, die Spezifikation einzuhalten, die auch im Zulassungsdossier dem BfArM gemeldet wurde. Diese Spezifikation des Macrogols ist getestet; damit wird gewährleistet, dass praktisch keine Spuren von Ethylen- oder Diethylenglykol enthalten sind. Diesen strengen gesetzlichen Anforderungen unterliegen als Medizinprodukte vertriebene Macrogol-haltige Laxanzien nicht. Auch bei der Bewertung des Elektrolytzusatzes, womit inzwischen schon manche Macrogol-Medizinprodukte werben, ist kritische Fachkompetenz gefragt. Als Medizinprodukt vermarktete Macrogol-haltige Brausetabletten enthalten deutlich überhöhte Natriumanteile. Eine Überschreitung der empfohlenen Tageshöchstmenge bei Patienten, die eine natriumarme Diät einhalten müssten, ist in allen Altersgruppen einschließlich Erwachsener bereits mit 1 Tablette pro Tag gegeben. Die Höchstdosis wird mit 6 Brausetabletten angegeben.

Fazit für die Apothekenpraxis: Um die für das Arzneimittel Macrogol geltende Apothekenpflicht nicht zu gefährden und die Degradierung eines Arzneimittels zum über Drogerien und Discounter vertriebenen Medizinprodukt zu verhindern, sollte die Präparateauswahl mit kritischem pharmazeutischen Sachverstand erfolgen – im Sicherheitsinteresse der Patienten ist die Beratungskompetenz des Apothekers heute und in Zukunft gefragt.

Deutsche

ApothekerZeitung

DAZ

Sonderheft der Norgine GmbH zur DAZ 26/2007

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• Neuroleptika
• Lithium
• Eisen-Präparate
• Alumium-haltige Antazida
• Parkinson-Medikamente
• Corticosteroide

• regelmäßige Zeiten zum Toilettengang einhalten
• günstiger Zeitpunkt ist nach einer Mahlzeit (Ausnutzen des gastrokolischen Reflexes)
• bei Bedarf zuvor den Toilettensitz anwärmen
• Füße stets auf dem Boden abstützen
• Stuhlprobleme entmystifizieren
• Betroffenen ihre Schuldgefühle nehmen
• Stuhlprotokoll führen