Arthrose, Osteoporose, Rückenschmerzen, Doping

Antiphlogistika

Die bei Entzündungen und Verletzungen bestehende Hyperalgesie beruht auf der erhöhten Reizbarkeit peripherer Nozizeptoren aufgrund der Freisetzung von Prostaglandinen im geschädigten Gewebe. Die peripheren Reize werden dadurch stärker ins Gehirn geleitet. Daneben treten auch zentrale, ebenfalls durch Prostaglandine vermittelte Effekte auf, und es kommt im Hinterhorn des Rückenmarks zu einer Blockade der körpereigenen Schmerzhemmung. Dieser Prozess steht bei der Pathogenese der Hyperalgesie im Vordergrund. Durch die periphere Gewebeschädigung werden vermehrt Cyclooxygenase-2 und Prostaglandin E₂ gebildet. Über Rezeptoren für Prostaglandin E₂ wird der glycingesteuerte Chloridkanal phosphoryliert und durchlässig: Die Weiterleitung nozizeptiver Impulse zum Gehirn wird dadurch erleichtert und Schmerzen werden intensiver empfunden. Die selektive Hemmung der Cyclooxygenase-2 im zentralen Nervensystem restituiert diese glycinerge Hemmung der Nozizeption.

Bei der Behandlung akuter muskuloskelettaler und postoperativer Schmerzen spielen selektive und nicht-selektive Inhibitoren der Cyclooxygenase die wichtigste Rolle. Zu den nicht-selektiven COX-Inhibitoren zählen etwa Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen und Indometacin, zu den selektiven die Coxibe, von denen in Deutschland nur noch Celecoxib und Etoricoxib im Handel sind. Die Auswahl des Wirkstoffs richtet sich nach seinen pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften und nach dem Risikoprofil des Patienten.

Selektive und nicht-selektive COX-Inhibitoren unterscheiden sich nicht in ihrer Wirksamkeit, wohl aber in ihrem Nebenwirkungsspektrum und in der Dauer ihrer Wirksamkeit. Wirkstoffe, die schnell und vollständig in den Körper aufgenommen werden und ihn langsam verlassen, wirken intensiver als solche, die nur unvollständig resorbiert und schnell ausgeschieden werden – dafür sind die letzteren im Allgemeinen harmloser.

COX-Inhibitoren bei Risikopatienten

Bei Patienten ohne gastrointestinales oder kardiovaskuläres Risiko wird in der Regel ein nicht-selektiver COX-Inhibitor eingesetzt. Je mehr Risikofaktoren jedoch vorliegen, umso differenzierter muss die Therapie gestaltet werden. Besteht ein gastrointestinales Risiko, erhält der herzgesunde Patient einen nicht-selektiven COX-Inhibitor in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer oder ein Coxib. Liegen sowohl kardiale als auch hohe gastrointestinale Risiken vor, wird immer zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer verordnet.

Bei einem sehr hohen kardialen und gastrointestinalen Risiko muss möglicherweise auf eine andere Form der Schmerztherapie ausgewichen werden.

Degenerative Gelenkerkrankungen

Degenerative Gelenkerkrankungen entstehen durch Abnutzung des Gelenkknorpels. Dieser verliert seine elastischen Eigenschaften, sodass Druckbelastung und Stöße ungedämpft an die knöcherne Gelenkfläche weitergegeben werden. Der gelenknahe Knochen versucht, der anwachsenden Druckbelastung durch eine Vergrößerung der Gelenkfläche zu begegnen. Am Rand der Gelenkfläche kommt es zur Ausbildung von Osteophyten (knöchernen Auswachsungen), die die Beweglichkeit der Gelenke noch weiter einschränken. Ist der Gelenkknorpel einmal abgenutzt, kann er nicht mehr nachgebildet werden.

180.000 künstliche Hüftgelenke pro Jahr

Zu den häufigsten degenerativen Gelenkerkrankungen gehört die Hüftarthrose (Coxarthrose), von der in Deutschland ungefähr jeder sechste Mensch betroffen ist. Zunächst verursacht sie nur belastungsabhängige Schmerzen, die vor allem an der Leistengegend und am Gesäß auftreten. Mit Fortschreiten der Erkrankung wird die schmerzfrei zurücklegbare Gehstrecke immer kürzer, hinzu kommen Entlastungshinken und Leistendruckschmerz, die Beweglichkeit ist deutlich eingeschränkt. Im Röntgenbild sind der verschlissene Gelenkspalt und die Sklerosierung des Knochens erkennbar.

Die Coxarthrose wird zunächst konservativ behandelt. Im Vordergrund stehen die Entlastung der betroffenen Seite durch Verwendung eines Gehstocks, der auf der Gegenseite getragen werden sollte, und durch das Tragen von Schuhen mit weichen Sohlen. Auch Pufferabsätze vermindern die Impulsbelastung des Gelenks. Reichen diese Maßnahmen nicht mehr aus, ist eine Operation angezeigt. Der Standard ist hierbei eine Hüft-Totalendoprothese, die in Deutschland pro Jahr rund 180.000-mal eingelegt wird. Diese Methode ist sehr wirksam, und man kann davon ausgehen, dass nach zehn Jahren noch 95% der implantierten Hüftgelenke fest sitzen; nach 15 Jahren sind es noch 90%. Alternativen sind Kappenprothesen oder Schenkelhalsprothesen, zu deren endgültigen Beurteilung allerdings noch zu wenige Langzeitdaten vorliegen.

Hallux rigidis und degeneriertes Schultergelenk

Weitere häufig auftretende degenerative Gelenkerkrankungen sind die Arthrose am Großzehengrundgelenk (Hallux rigidis) und eine Degeneration des Schultergelenks. Der Hallux rigidis äußert sich durch Schmerzen beim Abrollen, Bewegungseinschränkungen und tastbare Osteophyten. Zunächst wird versucht, mit Hilfe einer Ballenrolle eine Entlastung zu schaffen. Einen ähnlichen Zweck verfolgen Einlagen zum Abfedern des Großzehs. Unterstützend können lokal Antiphlogistika aufgetragen werden. Im fortgeschrittenen Stadium wird ein arthroskopischer Eingriff durchgeführt.

Die Degeneration des Schultergelenks tritt häufig im Subakromion, also im unteren Bereich auf und betrifft selten direkt das Gelenk. Typische Symptome sind Schmerzen beim Heben der Arme ("schmerzhafter Bogen"), ein Druckschmerz neben dem Akromion und deutliche Bewegungseinschränkungen.

Bei der konservativen Therapie steht die Krankengymnastik im Vordergrund, ferner spielen Kryotherapie, Elektrotherapie, das Bewegungsbad und Ergotherapien eine Rolle. Die wichtigste arthroskopische Maßnahme ist die subakromiale Dekompensation.

Osteoporose

Die WHO zählt die Osteoporose zu den zehn häufigsten chronischen Erkrankungen der Menschheit. Allein in Deutschland leiden etwa acht Millionen Patienten unter dieser systemischen Skeletterkrankung, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit und ein erhöhtes Frakturrisiko gekennzeichnet ist. Entgegen der noch immer kursierenden Meinung ist die Osteoporose nicht nur eine Erkrankung der älteren Frau, sondern es sind zahlreiche weitere Formen wie die Glucocorticoid-induzierte Osteoporose und die primäre Osteoporose des Mannes bekannt.

Die Diagnose einer Osteoporose umfasst eine ausführliche Anamnese, bei der die Bewertung möglicher Risikofaktoren einen hohen Stellenwert einnimmt. Berücksichtigt werden hierbei das Alter, bislang aufgetretene vertebrale und nicht-vertebrale Frakturen, gehäufte Frakturen bei nahen Verwandten, ein niedriger Body-Mass-Index, der Ernährungsstatus, das Ausmaß der körperlichen Bewegung und bei Frauen der Zeitraum der Östrogenexposition. Bei der körperlichen Untersuchung werden klinische Symptome wie die Abnahme der Körpergröße und eine Vorwölbung des Abdomens erfasst. Des Weiteren werden chronische und akute Schmerzen, Depressionen, die Gefahr einer sozialen Isolation sowie das Ausmaß der Inaktivität und Immobilität erfragt.

Das beste bildgebende Verfahren zur Ermittlung der Knochendichte ist die DXA-Methode (Dual Energy X-Rax Absorptiometry); die vielfach angebotene Knochendichtemessung mittels Ultraschall ist lediglich eine Screeningmethode und zur Diagnostik und Verlaufskontrolle ungeeignet.

Multimodales Therapiekonzept

Um die Ziele einer effektiven Osteoporosetherapie – das sind Prävention und Reduktion von Frakturen, Erhöhung der Lebensqualität, Verbesserung der Knochenmasse und Knochenqualität, weitgehende Schmerzfreiheit und Mobilität – erreichen zu können, sind unterschiedliche Maßnahmen erforderlich. Die Behandlung umfasst Basismaßnahmen, Schmerztherapie und eine spezielle Pharmakotherapie.

Zur Basistherapie gehören: Beratung über Risikofaktoren, Ernährung, Calcium- und Vitamin-D-Supplementation, Reduktion von Genussmitteln, Bewegung, Gymnastik, Sturzprotektion (Tragen eines Hip-Protectors).

Die zurzeit wichtigsten Arzneimittel zur Osteoporosetherapie sind Raloxifen, Bisphosphonate, Strontiumranelat und Teriparitid. Sie sollten unter Beachtung der Pathogenese der Osteoporose eingesetzt werden.

Arzneimittel mit frakturpräventiver Wirkung

Bisphosphonate sind spezifische Wirkstoffe, die sich zu 50% an den Knochen anlagern, sich lokal an den Knochenabbaustellen anreichern und dort die Aktivität der Osteoklasten hemmen. Oral einzunehmende Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Etidronat und Risedronat) werden schlecht resorbiert, woraus wesentlich höhere Dosierungen als bei der intravenösen Gabe resultieren. Die Compliance oral einzunehmender Bisphosphonate lässt zu wünschen übrig; eine mögliche Alternative ist hier die intravenöse Applikation von Zoledronat. So konnte gezeigt werden, dass bereits eine einmal jährlich applizierte Infusion von 5 mg Zoledronsäure bei postmenopausalen Frauen beeindruckend das Risiko senkt, Frakturen der Wirbelsäule und der Hüfte zu erleiden.

Dem Knochenabbau wirken auch Calcitonin und Raloxifen entgegen. Teriparatid hingegen fördert die Knochenbildung. Relativ neu auf dem Markt ist Strontiumranelat, das einen dualen Wirkansatz zeigt: Es steigert den Knochenaufbau und hemmt die Knochenresorption (den Knochenabbau) durch die Osteoklasten, indem es deren Differenzierung und Aktivität vermindert. Insgesamt verändert es die Bilanz des Knochenumsatzes so, dass mehr Knochen auf- als abgebaut wird. Mehrere Studien haben gezeigt, dass durch Gabe von Strontiumranelat das Frakturrisiko reduziert wird.

Rückenbeschwerden

Bei rund 10% aller Patienten mit Rückenschmerzen werden diese durch eine ernsthafte Erkrankung verursacht, die abgeklärt und behandelt werden muss. Als mögliche Ursachen nannte Ewerbeck:

• Wirbelkörpereinbrüche und Wirbelkörperfrakturen,
• Fehlhaltungen,
• die Entwicklung eines eosinophilen Granuloms,
• Entzündungen des Wirbelkörpers,
• das bereits bei Kindern und Jugendlichen auftretende Ewing`s Sarkom,
• weitere maligne Erkrankungen wie Osteosarkom oder Plasmozytom,
• die Metastasierung unterschiedlicher Primärtumoren.

Auch Schwangerschaften, Lungenembolien, Aneurysmen oder ein Herzinfarkt können Kreuzschmerzen hervorrufen. Des Weiteren wies Ewerbeck auf den "psychosozialen Gewinn" einer Erkrankung (mehr Aufmerksamkeit aufgrund einer Krankheit) hin – ein Phänomen, das im Zusammenhang mit chronischen Rückenschmerzen nicht selten zu beobachten ist.

Alarmzeichen beachten

Wie erkennt der beratende Apotheker nun, ob die Rückenschmerzen eines Patienten auf eine ernste Erkrankung hinweisen und einer gründlichen Abklärung bedürfen? Alarmzeichen sind

• Gewichtsverlust, der möglicherweise durch eine Tumorerkrankung hervorgerufen wird,
• Fieber, das auf eine Infektion hinweist, und
• neurologische Symptome, die auf eine Schädigung des Rückenmarks deuten.

Im Gespräch sollte also erfragt werden, ob eine Infektion oder eine Tumorerkrankung vorliegt. Letztere kann auch viele Jahre zurückliegen; die Manifestation von Knochenmetastasen zehn oder zwanzig Jahren nach der Ersterkrankung ist keine Seltenheit. Ferner ist abzuklären, ob der Schmerz belastungsunabhängig ist (Nachtschmerz) oder ob er von Verletzungen herrühren kann. Bei älteren Patienten ist an Osteoporose-bedingte Schmerzen zu denken, wobei die Osteoporose auch durch eine längere Steroidbehandlung verursacht sein kann.

Chronifizierung vermeiden

Liegen keine Hinweise auf eine ernsthafte Erkrankung vor, kann einen Monat lang gewartet werden, um dann im Bedarfsfall eine genauere Diagnostik durchzuführen. Ein zu langes Abwarten ist problematisch, da bei lange anhaltenden Rückenschmerzen (über Wochen und Monate hinweg) die Wahrscheinlichkeit, wieder in den Beruf zurückzukehren, immer geringer wird.

Schonung und Bettruhe, die früher verordnet wurden, werden heute nicht mehr empfohlen. Der Betroffene soll seiner gewohnten Tätigkeit nachgehen, um dem Teufelskreis Schmerz → Schonung → Angst vor Bewegung → Verlust körperlicher Fitness → reduzierte Beweglichkeit und noch stärkerer Schmerz → Verspannungen → noch mehr Schmerz → weitere Schonung auszuweichen ("Dekonditionierungszyklus").

Bei Hexenschuss keine Bettruhe

Die Empfehlung, weiterhin seiner gewohnten Tätigkeit nachzugehen und sich nicht besonders zu schonen, gilt auch beim Hexenschuss (akute Lumbago). Im Bedarfsfall können während einiger Tage NSAR eingenommen werden; Muskelrelaxanzien sind nicht angezeigt. Den Nutzen einer Chirotherapie stuft Ewerbeck als fraglich ein, zumal der wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweis dieser Methode sehr schwierig ist. Durch die Chirotherapie sinkt zwar die Konzentration bestimmter Neurotransmitter und von Substanz P, derselbe Effekt wird aber auch durch Handauflegen erzielt.

Auch für die Wirksamkeit der Physiotherapie sind wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise schwierig zu erbringen; sie entfaltet ihren Benefit wahrscheinlich im Zusammenspiel mit der vermehrten Zuwendung und entspannenden Maßnahmen. Dasselbe gilt für Massagen, die dem Betroffenen zwar subjektiv gut tun, deren Nutzen indes nicht objektivierbar ist.

Bandscheibenvorfall – früher zu häufig operiert

Der Bandscheibenvorfall (Discusprolaps) ist eine Erkrankung der Wirbelsäule, bei der Teile der Bandscheibe in den Spinalnervenkanal oder Rückenmarkkanal vortreten. Typisch ist der radikuläre Schmerz, der bis über die Kniegelenke ausstrahlen kann und oftmals mit einem Taubheitsgefühl oder neurologischen Ausfällen verbunden ist. Ein weiteres Merkmal ist das Lasègue-Zeichen, bei dem ermittelt wird, ob und wie weit das Bein im Liegen schmerzfrei bewegt werden kann.

Zeigt sich nach vier bis acht Wochen konservativer Therapie keine Besserung und wird der Bandscheibenvorfall durch bildgebende Verfahren bestätigt, ist eine Operation in Erwägung zu ziehen. Allerdings sollte der Eingriff nicht voreilig und nur bei eindeutiger Indikation durchgeführt werden, denn es hat sich gezeigt, dass der Patient zwar nach dem chirurgischen Eingriff rasch schmerzfrei ist, dass aber im Hinblick auf die Langzeiteffekte wenig Unterschiede zu konservativen Behandlungsmethoden bestehen.

Sportverletzungen

Knochenverletzungen kommen vor allem bei Sportarten vor, die mit hoher Geschwindigkeit assoziiert sind. Schädigungen der Kapsel sind typisch für Ballsportarten. Bänder- und Sehnenverletzungen treten bevorzugt bei Sprintern auf, und die Haut wird vor allem bei Kampfsportarten geschädigt. Das Ausmaß der Verletzung steht wiederum mit der Sportart und dem Geschlecht des Sportlers in Beziehung. Die meisten tödlichen Sportunfälle werden bei Frauen durch Reiten verursacht, bei Männern durch Fußball (Zusammenbruch des Herz-Kreislauf-Systems) und Motorsport.

Knie- und Sprunggelenkverletzungen machen rund die Hälfte aller Sportverletzungen aus und treten bei ganz unterschiedlichen Sportarten auf. Einige Verletzungen sind typisch für bestimmte Sportarten, z.B. die Ellbogenluxation für das Gewichtheben.

Therapeutische Prinzipien

Bei Sportverletzungen gelten folgende allgemeine Regeln:

• Funktion und Belastbarkeit der Gelenke sollten wieder hergestellt werden.
• Stabilität und Beweglichkeit der Gelenke sollten erhalten bleiben.
• Meist ist eine konservative Therapie angezeigt; sie umfasst physikalische, medikamentöse und entlastende Maßnahmen (Sportkarenz, Gehhilfen, Verbände, Tapes, Orthesen).
• Ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, sollte dieser minimal invasiv erfolgen.
• Bei der Nachbehandlung sind lange Ruhephasen zu meiden, um möglichst rasch die Beweglichkeit wieder zu erlangen.

Neben diesen allgemeinen Maßnahmen werden organspezifische Therapien durchgeführt. So versucht man etwa bei Knorpelverletzungen einen Ersatzknorpel zu schaffen, weil sich das Knorpelgewebe nicht mehr regenerieren kann. Das modernste Verfahren hierzu ist die autologe Chondrozytentransplantation. Bei dieser Methode wird Knorpelsubstanz arthroskopisch dem Kniegelenk entnommen und in einem Kulturmedium ex vivo vermehrt. Nach drei Wochen werden die auf einer Membran gewachsenen Knorpelzellen durch einen minimal invasiven Eingriff in den defekten Knorpel eingebracht. In den folgenden Wochen wird die betroffene Extremität zwar entlastet (Gehstützen), durch eine intensive Physiotherapie aber gleichzeitig die Beweglichkeit aufrechterhalten.

Prävention

Um Sportverletzungen zu vermeiden und sinnvolle präventive Maßnahmen zu ergreifen, müssen zuerst die individuellen Faktoren des Sportlers beleuchtet werden. Das sind seine körperliche Veranlagung (Körperbau, Muskelmasse, Body-Mass-Index), sein Alter und Geschlecht, seine Koordinationsfähigkeit, Ausdauer und Flexibilität und früher aufgetretene Verletzungen. Als nächstes sind die jeweilige Sportart und ihr Umfeld zu berücksichtigen, das heißt, man prüft die Bodenbeschaffenheit, Witterungsbedingungen, mögliche Gegnerkontakte und Weiteres. Sind diese Faktoren bekannt, kann ein Präventionsprogramm ausgearbeitet werden. Dieses umfasst die Koordinations- und Bewegungskontrolle, die durch sensomotorische Übungen, Kraft- und Balancetraining geschult werden kann. Des Weiteren wird festgestellt, ob Stabilisierungshilfen zur Prävention von Verletzungen geeignet sind. So können je nach Sportart Bandagen, Tapes oder Orthesen eingesetzt werden, deren Nutzen jedoch nicht immer erwiesen ist. Orthesen reduzieren zwar die Verletzungsgefahr, ihr dauerhafter Gebrauch ist aber umstritten.

Nicht zuletzt sollte der Sportler seine Tagesform berücksichtigen. So können bei starker Ermüdung oder Anstrengung Stressfrakturen auftreten oder falsche oder zu lange Aufwärm- oder Dehnungsübungen zu Überlastungsschäden führen.

Doping – eine unendliche Geschichte

Wie Franke ausführte, gehört der Arzneimittelmissbrauch zur Leistungssteigerung keinesfalls der Vergangenheit an und ist auch kein Phänomen, das vorwiegend in der DDR auftrat. Allerdings sind aus der Dopinggeschichte der DDR die zugrunde liegenden Mechanismen besonders gut bekannt, die in gewissen Varianten auch in allen anderen Teilen der Welt vorkommen, in denen Sport ein wirtschaftliches oder politisches Prestigeobjekt ist und in denen eine Doping-vertuschende Sportberichterstattung gepflegt wird.

Früher: staatlich gefördertes Doping

Bereits in den 60er- und 70er-Jahren konnten einem aufmerksamen Beobachter die körperlichen Veränderungen der Leistungssportlerinnen in kommunistischen Staaten nicht entgehen. Aus Dokumenten, die damals streng geheim gehalten wurden, geht vorher, wie die Athletinnen systematisch und mit ausgetüftelter Akribie mit anabolen Steroiden behandelt wurden. Die Dopingmittel wurden nicht bei ihrem Namen genannt, sondern als UM (unterstützende Mittel) bezeichnet, die teilweise auch ohne Wissen der Sportler in Form von Getränken oder als angebliches Vitaminpräparat zugeführt wurden. Dieses System funktionierte, da nicht nur der Athlet, sondern auch seine Betreuer (Sportfunktionäre, Mediziner, Wissenschaftler) in das Geflecht eingebunden waren. Der sportliche Erfolg war mit bestimmten Vergünstigungen verbunden, bedeutete aber auch einen Erfolg für den Staat, war also ideologisch untermauert.

Und heute?

Wie aktuelle Fälle zeigen (Radsport, Leichtathletik) ist der Dopingsumpf keinesfalls ausgetrocknet. Die Verflechtungen zwischen Medien, Finanzierungssystemen, Herstellungs- und Vertriebsnetzen von Dopingmitteln sowie Labors zur Entwicklung nicht nachweisbarer Dopingmitteln machen einen sauberen Sport nahezu unmöglich. Hinzu kommt, dass auch im Freizeitsport und in Fitnessstudios zunehmend Dopingmittel eingesetzt werden. Bekannt ist der häufige Anabolikamissbrauch von Bodybuildern, der unter anderem zu Kardiomyopathien führen kann. Aber auch Senioren sind vor Doping nicht gefeit, und so greifen Franke zufolge auch ältere Herren vor allem beim Radsport zu unerlaubten leistungssteigernden Mitteln.

Abschließend befasste sich Franke mit der Frage, ob härtere Gesetze gegen Doping erforderlich seien, und kam zu dem Schluss, dass Deutschland kein neues Anti-Doping-Gesetz braucht; es würde völlig ausreichen, das bestehende Arzneimittelgesetz anzuwenden. Im Fall des Leichtathletiktrainers Thomas Springstein, der einem 16-jährigen Mädchen Androgene verabreicht hat, hätte das Vergehen mit einer hohen Haftstrafe geahndet werden können – ausgesprochen wurde allerdings eine Bewährungsstrafe.

• sind meist Totalendoprothesen (TEP), selten Hemiprothesen,
• bestehen aus einer Stahllegierung oder Titan und können auch Zement enthalten,
• haben eine Komplikationsrate von rund 5% (Luxation, Nervenschäden, Infektionen) und
• sind nach 15 Jahren zu etwa 90% intakt.

• Die Osteoporose ist eine klar definierte und sicher diagnostizierbare metabolische Skeletterkrankung.
• Eine sorgfältige Diagnostik mit Evaluation des Frakturrisikos ist entscheidend für eine individuelle Therapieplanung.
• Die Osteodensometrie ist eine wichtige Komponente der Diagnostik. Dabei ist die DXA-Methode am zuverlässigsten.

• übt eine sitzende Tätigkeit aus,
• stellt an sich selbst hohe Ansprüche,
• leidet unter erheblichem Stress,
• ist in einer ungesicherten Position und
• ist in sich selbst "verspannt".

• P ause
• E is
• C ompression
• H ochlagerung