Wettbewerb ohne Rabatt

Die Gestaltung der Rabattverträge ist für Patienten und Apothekenteams bisher unzumutbar und muss verbessert werden, aber die Grundidee ist gut, weil so der Preiswettbewerb nicht in der Apotheke, sondern zwischen Herstellern und Krankenkassen stattfindet. Das ist (in Kurzfassung) die Einschätzung der ABDA zu Rabattverträgen, wie sie vielfach wiederholt wurde. Bisher war dies auch meine Auffassung, aber meine Zweifel daran nehmen mit jeder neuen Meldung über die Verträge zu. Nicht allein die schlampige Gestaltung, sondern die Grundidee der Rabattverträge scheint mir die Ursache der bisherigen und noch mehr der künftig drohenden Alltagsprobleme zu sein.

Die Lieferfähigkeit kann wahrscheinlich mit Hilfe großer Hersteller sichergestellt werden, doch zeichnet sich ganz neuer Ärger ab. Gerichte streiten über Zuständigkeiten und Verfahrensregeln für Ausschreibungen. Die Verträge sollen möglicherweise europaweit ausgeschrieben werden, obwohl es um Arzneimittel geht, die nur national verkehrsfähig sind. Statt langfristiger Planbarkeit drohen kurzfristige Umstellungen aufgrund unkalkulierbarer Gerichtsentscheidungen. Wie dies auch ausgehen mag, ab Januar dürften erneut vielfältige Therapieumstellungen aus rein formalen Gründen fällig werden. Hier rächt sich, dass die Krankenkassen und zunehmend auch das Sozialrecht Generika nach amerikanischem Vorbild als beliebig austauschbare "no-name"-Ware interpretieren, obwohl die deutschen Generika im zivilrechtlichen Sinne und in der Wahrnehmung der Patienten selbstverständlich Markenprodukte ("branded generics") sind. Wie kürzlich bei der Mitgliederversammlung des Apothekerverbandes Mecklenburg-Vorpommern zu hören war (siehe Bericht auf Seite 72), sieht sich sogar die ABDATA immer wieder rechtlichen Androhungen wegen angeblicher "Beihilfe" zur Umsetzung rechtswidriger Verträge ausgesetzt, obwohl sie nur die gemeldeten Daten sammelt und sich auf diese Meldungen verlassen muss. Denn weder die ABDATA noch die Apotheken können die vertraulichen Verträge prüfen. Soll die Arzneimittelversorgung also künftig von juristischen Spitzfindigkeiten abhängen?

Spätestens hier werden die beiden Grundfehler der Rabattvertragsidee deutlich. Erstens, der pharmazeutische Fehler: Arzneimittel werden nur nach ihrem Wirkstoff unterschieden, aber Zulassung, Compliance und meist auch die Galenik werden ignoriert. Das schon immer pharmazeutisch bedenkliche Konzept der vollständigen Austauschbarkeit wird vertraglich zementiert. Pharmazeutischer Sachverstand und das zugegebenermaßen nicht immer rationale, aber unbestreitbare Unbehagen der Patienten interessieren nicht.

Zweitens, der wirtschaftliche Fehler: Rabattwettbewerb mag unmittelbar zwischen Anbietern und Nachfragern funktionieren. Hier aber gewähren die Hersteller den Krankenkassen eine Gegenleistung (Rabatt) für eine Nachfrage, über deren Umfang erst die Ärzte entscheiden, während die belastenden Nebenwirkungen der praktischen Umsetzung (ökonomisch gesprochen: die externen Effekte) die Patienten und die Apothekenteams treffen und für deren Folgen die Ärzte haften müssen. Die letztlich Betroffenen (Patienten) haben keinen

Gestaltungsspielraum, sie können nicht einmal durch eine freiwillige Aufzahlung das Präparat wechseln. Gespaltene Preise gleicher Produkte für verschiedene Kostenträger bringen in einem so komplexen System Ineffizienz aufgrund der vielfältigen externen Effekte und zusätzliche Intransparenz. Sie führen nicht zu "Wettbewerb dort, wo er hingehört", sondern hauptsächlich zu Fehlanreizen zu Lasten der Nicht-Vertragspartner. Plumper Preiswettbewerb nach dem Basarprinzip ist in einem solchen System nicht nur auf der Apothekenebene, sondern grundsätzlich kontraindiziert. Die richtige Antwort liegt auch nicht in starren Verträgen mit strengen Ausschreibungsvorschriften und jahrelangen Laufzeiten.

Ausschreibungen wurden als Hilfskonstruktionen erfunden, um den Wettbewerb für große Einzelentscheidungen zu sichern, bei denen Angebot und Nachfrage nicht immer wieder neu aufeinander reagieren können. Arzneimittel sind aber keine Autobahnen. Im Generikamarkt kann Wettbewerb ohne solche Umwege gut funktionieren, wenn er als Auswahlwettbewerb unter transparenten Bedingungen – also mit einheitlichen Listenpreisen für einzelne Produkte – angelegt ist. Der Erfolg der Festbeträge belegt dies seit vielen Jahren überzeugend. Dieses Konzept sollte daher nicht ersetzt, sondern eher gestärkt werden. Auch die von der ABDA als Lösung propagierten Zielpreise oder "verabredeten Durchschnittspreise" (wie sie ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf mittlerweile nennt) erfordern einheitliche Listenpreise als Grundlage für Auswahlentscheidungen in Apotheken. Solche Lösungen wären gut für Patienten, Ärzte, Apotheker – und für den Wettbewerb.