Tipps für erholsamen Schlaf

Als Schlaf werden zwei aktive Regulationszustände des Zentralnervensystems und der Körperfunktionen zusammenfassend bezeichnet, die sich grundlegend vom Wachzustand des Organismus unterscheiden. Bei der einen Form von Schlaf sind sehr schnelle, wiederkehrende Augenbewegungen unter den geschlossenen Augenlidern zu registrieren, daher wird er als REM-Schlaf (Rapid Eye Movement), früher auch als Traumschlaf, bezeichnet. Die andere Form von Schlaf ist der Non-REM-Schlaf, der aus zwei Leichtschlafstadien und zwei Tiefschlafstadien besteht. Für einen ungestörten und damit erholsamen Schlaf werden die Phasen in vier bis sechs verschiedenen Zyklen während der Nacht durchlaufen. Während zu Beginn des Nachtschlafes der Tiefschlaf einen großen Teil der beiden ersten Schlafzyklen einnimmt, überwiegt gegen Morgen anteilmäßig der REM-Schlaf. Mehrfaches kurzes Aufwachen während des Nachtschlafes ist normal, daran kann man sich morgens meist nicht mehr erinnern. Doch etwa 25% der Erwachsenen klagen über Schlafstörungen, und 10% bezeichnen ihren Schlaf häufig oder dauerhaft als nicht erholsam. Solch ein nicht erholsamer Schlaf beeinträchtigt die Leistungsfähigkeit, das Allgemeinbefinden, die Denkfähigkeit und die körperlichen Kräfte, sie können Betroffene daran hindern, ihre privaten, sozialen und beruflichen Ziele zu erreichen. Damit gehen die Folgen von Schlafstörungen weit über die subjektiv geäußerten Beschwerden wie Schlaflosigkeit, vermehrte Schläfrigkeit oder Müdigkeit hinaus. Erholsamer Schlaf ist für uns unverzichtbar und er gilt als eine wesentliche Voraussetzung für Gesundheit. Aber es gibt kein objektiv verbindliches Maß dafür. Die optimale Dauer für einen Erholungseffekt ist individuell verschieden und liegt in Deutschland im Mittel bei sieben Stunden und 14 Minuten. Die Schlafdauer verändert sich zudem im Laufe des Lebens. Neugeborene schlafen pro Tag bis zu 18 Stunden, Teenager schlafen im Durchschnitt nur etwa acht Stunden. Frauen haben im Alter von 35 Jahren mit sieben Stunden und 34 Minuten eine um 45 Minuten längere Schlafdauer als Männer. Im höheren Alter gleicht sich die Schlafdauer für beide Geschlechter auf etwa sieben Stunden an. Im Alter verschiebt sich der Schlaf-Wach-Rhythmus nach vorn. Normalerweise werden wir abends gegen zehn Uhr müde und schlafen ungefähr acht Stunden und werden um sechs oder sieben Uhr morgens wieder wach. Ältere Menschen werden abends eher müde und sind morgens eher wach, verlängern zudem oft die Bettzeiten, wobei sie jedoch weniger Tiefschlaf aufweisen. Die meisten erwachsenen Menschen wissen aus Erfahrung, wie viele Stunden sie schlafen müssen, um ausgeruht und erholt zu erwachen.

Einschlafstörung oder Durchschlafstörung

Die Ursachen für Schlafstörungen sind vielfältig und reichen von Umwelteinflüssen, über verhaltensbedingte Faktoren bis zu Störungen, die im Zusammenhang mit psychiatrischen oder organischen Erkrankungen stehen. Meistens liegt die Ursache in Verhaltensweisen, die den Schlaf-Wach-Rhythmus oder den erholsamen Nachtschlaf stören oder in der Einnahme von schlafbeeinträchtigenden Substanzen. Durch gezielte Fragen lässt sich eine Insomnie identifizieren und Einschlafstörungen (> 30 Minuten Einschlafzeit) von Durchschlafstörungen unterscheiden, die durch ein vorzeitiges Aufwachen nach einer Schlafzeit von weniger als sechs Stunden charakterisiert sind. Unterschieden wird eine Hypersomnie, die durch ein pathologisch erhöhtes Schlafbedürfnis und übermäßige Tagesschläfrigkeit gekennzeichnet ist.

Ursache: Nicht ausreichende Schlafmenge

Eine entscheidende Frage im Beratungsgespräch, die immer gestellt werden sollte, wenn ein Schlafmittel verlangt wird, lautet: "Haben Sie eine Vorstellung, was eine Ursache für Ihre Schlafschwierigkeiten sein könnte?" Oft stecken beruflicher oder privater Stress, zu wenig Schlaf, Lärm oder falsche Bettgewohnheiten dahinter. Ein Großteil der Beschwerden kann durch Information und Verhaltenstraining beseitigt werden, wenn erkannt wird, dass mit dem Schlaf nicht adäquat umgegangen wird. Ein wirklicher Schlafmangel lässt sich durch Nachfragen und durch Einsatz von Schlaffragebögen und -tagebüchern absichern. Therapeutisch lassen sich die Symptome durch das Einhalten ausreichend langer Schlafphasen komplett beseitigen.

Inadäquate Schlafhygiene

Eine Ursache für nicht erholsamen Schlaf und die damit verbundenen insomnischen Symptome werden durch den Begriff inadäquate Schlafhygiene zusammengefasst. Hierzu zählen Verhaltensweisen, die mit erholsamem Nachtschlaf und voller Funktionsfähigkeit am Tag unvereinbar sind. Darunter werden folgende Verhaltensweisen verstanden:

• ausgedehnter Tagschlaf
• unregelmäßige Aufsteh- und Zubettgehzeiten
• regelmäßiger Konsum von Alkohol, Nicotin oder Coffein vor dem Schlafengehen
• intensive körperliche Aktivitäten vor dem Schlafengehen
• erregungssteigernde oder emotional belastende Aktivitäten vor dem Schlafengehen
• häufiger Aufenthalt im Bett bei mit Schlaf nicht zu vereinbarenden Aktivitäten wie Fernsehen oder Essen
• Schlafen im unbequemen Bett
• verstärkte geistige Aktivitäten kurz vor dem Schlafen
• verstärktes Grübeln im Bett.

Wenn der Zusammenhang den Betroffenen deutlich geworden ist, lassen sich die Beschwerden gut durch entsprechende relativ einfache Verhaltensänderungen verbessern.

Schicht und Jetlag stören den zirkadianen Rhythmus

Die zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen sind dadurch gekennzeichnet, dass der Betroffene nicht zur gewünschten Zeit schlafen kann. Die Störungen können durch Überqueren von Zeitzonen wie beim Jetlag oder durch soziale Zeitgeber wie Nacht- und Schichtarbeit verursacht sein. Beim Jetlag wird abhängig von der Flugrichtung (Ost/West) und der Anzahl der überquerten Meridiane die Tageszeit gegenüber dem inneren Schlaf-Wach-Rhythmus verschoben. Bei Flügen in Richtung Osten tritt eine "Verkürzung" des Tages auf, in Richtung Westen kommt es zu einer "Verlängerung". Flüge in Richtung Osten werden in der Regel schlechter toleriert als Flüge in Richtung Westen. Menschen mit einem Lebensalter über 40 Jahre haben größere Schwierigkeiten ihr zirkadianes System anzupassen und sind deshalb stärker betroffen als jüngere Menschen. Schichtarbeiter können weitaus größere Beschwerden haben, da die Hauptschlafzeit zu einer Tages- oder Nachtzeit stattfinden muss, die nicht der üblichen Schlafzeit entspricht. Der Schlaf ist dann oft nicht erholsam, da er entweder zu kurz oder unterbrochen ist oder zu wenig Tiefschlafanteile enthält. Als Folge können vermehrt kardiovaskuläre Erkrankungen auftreten. Hier sollte versucht werden, externe Zeitgeber wie Aktivität, Nahrungsaufnahme, soziales Leben, Hell-Dunkel-Wechsel oder eine gezielte Einschlafverzögerung intensiver zu nutzen. Medikamentös können Vitamin B₁₂ , Hypnotika, Antidepressiva, Melatonin oder Stimulanzien eingesetzt werden.

Substanzinduzierte Schlafstörungen

Genuss- und Suchtmittel und auch Arzneistoffe können zu nicht erholsamem Schlaf führen. Schlafstörende Genussmittel, die an erster Stelle genannt werden müssen, sind Nicotin, Coffein, Stimulanzien und Alkohol. Selbst der "normale" Gebrauch von Genussmitteln, ohne dass ein Missbrauch oder eine Abhängigkeit vorliegt, geht oft mit Schlafbeschwerden einher. Wird der Konsum eingestellt, so sollten auch die Beschwerden verschwinden.

Paradoxerweise sind auch viele Hypnotika (vor allen Dingen die klassischen Benzodiazepine) mit dem Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung und damit einer Aufrechterhaltung der Schlafstörungen verbunden. Wie viele der Patienten, die z. B. mit einem Benzodiazepin behandelt werden, eine Abhängigkeit entwickeln und bei welchem Prozentsatz der Patienten der Schlafmittelkonsum zum aufrechterhaltenden Faktor einer Schlafstörung wird, ist nicht bekannt. Als gesichert gilt jedoch, dass die Dauereinnahme eines Benzodiazepin-Hypnotikums mit Toleranzentwicklung verbunden sein kann. Unerholsamer Schlaf kann auch bei einer Vielzahl von Arzneistoffen als Nebenwirkung auftreten, wie etwa bei Gabe von Antihypertensiva, Antiasthmatika, Parkinson-Medikamenten, Antiepileptika, Hormonpräparaten, Antibiotika, Nootropika, Acetylsalicylsäure, Diuretika, antriebssteigernden Antidepressiva und Stimulanzien. Es ist nicht bekannt, wieviel Prozent der Patienten als Konsequenz Schlafstörungen entwickeln. Bei einem entsprechenden Verdacht sollte den Patienten geraten werden, den Arzt gezielt auf ein Ab- bzw. Umsetzen der Medikation auf eine andere Substanzklasse anzusprechen.

Benzodiazepine und Benzodiazepin-Analoga

Ziele einer Behandlung der Insomnie sollten das Erreichen eines erholsamen Schlafes und der Erhalt oder die Wiedererlangung der Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit im Alltag sein. Um dies zu erreichen kann der kurzfristige und vorübergehende Einsatz von schlafinduzierenden Substanzen angebracht sein. Neben den als solchen zugelassenen und indizierten Schlafmitteln (Hypnotika) werden eine Vielzahl zusätzlicher Pharmaka zur Schlafinduktion eingesetzt. Zu ihnen gehören sedierende Antidepressiva und Neuroleptika. Zu den Hypnotika zählen dabei die Benzodiazepine, sowie die Benzodiazepin-Analoga (neuere Tranquilizer). Daneben gibt es noch chemisch unterschiedliche Substanzen, die als Schlafmittel eingesetz werden (siehe Tabelle 1). Benzodiazepine verstärken die erregungsdämpfende Wirkung der Gamma-Aminobuttersäure (GABA). Sie wirken agonistisch am GABA_A -Rezeptor, wodurch die Affinität von GABA zu deren Bindungsstellen am GABA_A -Rezeptor erhöht wird. Dadurch wird die Öffnungswahrscheinlickeit für Chloridkanäle erhöht, es kommt zu einem verstärkten Chlorideinstrom und zur Hyperpolarisation der Zelle, wodurch ihre Erregbarkeit sinkt. Die REM-Phasen werden verkürzt, sodass die Benzodiazepine zwar schlafanstoßend wirken, aber keinen natürlichen Schlaf erzeugen. Ihr Vorteil aber ist, dass sie auch angstlösend, antikonvulsiv und muskelrelaxierend wirken. Als unerwünschte Wirkungen kommt es besonders zu Therapiebeginn zu Schwindel, Bluthochdruck oder Koordinationsstörungen mit nur eingeschränkter Fahrtauglichkeit.

Die neueren Tranquilizer (Benzodiazepin-Analoga) besitzen zwar eine andere chemische Struktur, sie wirken aber über den gleichen Mechanismus wie die Benzodiazepine und zeigen auch das gleiche Nebenwirkungsprofil. Benzodiazepine und Benzodiazepin-Rezeptoragonisten wirken kurzzeitig sehr gut auf die insomnische Symptomatik, auf eine längerfristige Behandlungen über einen Zeitraum von vier Wochen hinaus sollte jedoch verzichtet werden, da die Gefahr einer Abhängigkeit und Chronifizierung der Beschwerden besteht.

Unterstützung im Rahmen der Selbstmedikation

Zur Behandlung leichter Schlafstörungen stehen pflanzliche Sedativa zur Verfügung. Extrakte aus Baldrian, Melisse oder Hopfen werden in der traditionellen Phytotherapie zur Behandlung von Schlaflosigkeit seit langem eingesetzt, vor allem auch, um die Entwicklung einer Benzodiazepinabhängigkeit zu verhindern. Bevorzugt empfohlen werden sollten hohe Dosen (600 bis 1200 mg) eines 70%igen ethanolischen Baldrianextraktes. Eine maximale Wirkung ist nach ein bis zwei Wochen der regelmäßigen Einnahme erreicht. Klagen Patienten darüber, dass Baldrian bei ihnen nicht wirkt und sich ihre Schlafstörungen nicht bessern, so liegt es meist an der zu niedrigen Dosierung und der zu kurzen Behandlungsdauer. Baldrian kann die Einschlafzeit verkürzen und verbessert Tiefe und Qualität des Schlafes. Nicht geändert wird die Gesamtschlafzeit. Es ist möglich Baldrian mit anderen pflanzlichen Sedativa zu kombinieren. Hier bieten sich Hopfenzapfen, Passionsblume, Melissenblätter und Johanniskraut an. Auch hier sollte darauf geachtet werden, dass in den Kombinationsarzneimitteln die Einzeldrogen in ausreichend hoher Konzentration enthalten sind. Als weitere Alternative stehen in der Selbstmedikation H₁ -Antihistaminika, Diphenhydramin und Doxylamin, zur Verfügung, deren sedierende, schlafanstoßende Wirkung – oft eine unerwünschte Arzneimittelwirkung – bei Schlafstörungen positiv genutzt wird. Sie zeichnen sich durch ein langsames Anfluten über einen Zeitraum von zwei bis vier Stunden und im Vergleich zu den Benzodiazepinen durch eine geringere hypnotische Wirkstärke aus. Es sollte darauf geachtet werden, dass eine rechtzeitige Einnahme notwendig ist: Etwa eine Stunde vor dem Zubettgehen sollten sie eingenommen werden. Der Abstand zum geplanten Wiederaufstehen sollte etwa acht Stunden betragen. Sonst besteht die Gefahr, dass die Sedierung bis in den Tag hinein anhält und zu Einschränkungen der Aufmerksamkeit führt. Für H₁ -Antihistaminika gelten aufgrund ihrer anticholinergen und antiadrenergen Wirkungen eine Reihe von Kontraindikationen. Sie dürfen nicht angewendet werden bei akutem Asthmaanfall, Engwinkelglaukom, Nebennierentumor, Prostatahyperplasie, Epilepsie und einer gleichzeitigen Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern. Als Nebenwirkungen treten zudem Mundtrockenheit, Sehstörungen und Schwindel auf. Als Vorteil gilt das geringe Abhängigkeitspotenzial. Antihistaminika dürfen zudem nicht zusammen mit Alkohol eingenommen werden, da er die Wirkung und Nebenwirkungen verstärkt. Beachtet werden muss auch, dass H₁ -Antihistaminika den normalen Schlafrhythmus, den Wechsel von REM- und Non-REM-Phasen, stören können. Deshalb sollten diese Mittel nur kurzfristig für wenige Tage eingesetzt werden. Da die Studienlage und das Nutzen-Risiko-Profil als nicht ausreichend eingeschätzt werden, gibt es für H₁ -Antihistaminika in den Leitlinien keine Anwendungsempfehlung.