Step-up versus Top-down

Unter den Begriff chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) fallen vor allem Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Die Colitis ulcerosa befällt nur Rektum und Colon und dort Mucosa und Submucosa. Beim Morbus Crohn können sämtliche Teile des Gastrointestinaltraktes (von Mund bis Anus) betroffen sein. Beim Morbus Crohn liegt eine transmurale Entzündung vor. Sie kann punktuell in verschiedenen Darmabschnitten auftreten, daneben gibt es auch gesunde Darmabschnitte. Die histopathologischen Unterschiede zeigen sich auch in Art und Ausmaß der Beschwerden (siehe Tabelle). So treten bei der Colitis ulcerosa durch die Reizung der Darmschleimhaut Blutbeimengungen im Stuhl auf, beim Morbus Crohn können sich Fisteln und Stenosen bilden. Beide Erkrankungen verlaufen schubweise oder kontinuierlich-progredient, Vorhersagen zu Rückfällen oder über die Dauer der Remission sind nicht möglich.

Ursache unbekannt

Die Ursachen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen sind nicht bekannt. Genetische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen, da die Erkrankung familiär gehäuft auftritt. Es gibt bestimmte Risikofaktoren wie etwa Rauchen, das allerdings nur das Risiko für einen Morbus Crohn erhöht, bei der Colitis ulcerosa wirkt Rauchen eher protektiv. Aus pathophysiologischer Sicht besteht bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen eine Barrierestörung, die zu überschießenden Immunreaktionen führt. Die intestinale Symbiose zwischen dem Wirt und der Bakterienflora ist gestört. Da die Funktion des Immunsystems partiell von der intestinalen Besiedelung abhängt, kann eine Veränderung dieser Homöostase zu Entzündungen führen. Ferner ist die Balance zwischen pro- und antiinflammatorischen Zytokinen gestört.

Therapie nach Leitlinien

Zur medikamentösen Therapie werden die Glucocorticoide Prednisolon und Budesonid, 5-Aminosalicylate, die Immunsuppressiva Azathioprin, Mercaptopurin, Ciclosporin A und Tacrolimus, die Biologicals Infliximab und Adalimumab sowie antibiotische Substanzen wie Metronidazol und Ciprofloxacin eingesetzt. Auswahl, Dosierung und Galenik des Medikaments richten sich nach Art und Schwere der Erkrankung. Das empfohlene Vorgehen ist in aktuellen Leitlinien festgelegt, die allerdings nur ungenügend befolgt werden. Wann Biologicals – das sind bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen TNF-α-Blocker – eingesetzt werden sollen, wird kontrovers diskutiert. Befürworter der Step-up-Strategie beginnen mit den herkömmlichen Wirkstoffen und setzen dann bei ungenügendem Ansprechen Biologicals ein, Vertreter der Top-down-Strategie beginnen mit den Biologicals, um dann stufenweise abzubauen und erst dann die konventionellen Wirkstoffe einzusetzen. Dieses Vorgehen wird teilweise kritisiert, da es zwar zu einer verkürzten Leidenszeit des Patienten führt, die allerdings oft mit einer Übertherapie und entsprechenden Nebenwirkungen verbunden ist. pj

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