Oberstaatsanwalt: Klinik hat keine Schuld am Babytod

Eine von der Mainzer Universitätsmedizin in Absprache mit der Staatsanwaltschaft einberufene Expertenkommission hatte die Prozessqualität und die Einhaltung der Hygienerichtlinien bei der Herstellung der Infusionslösungen in der Klinikapotheke untersucht. Das Ergebnis: Hinweise darauf, dass Mitarbeiter der Universitätsmedizin fehlerhaft gearbeitet hätten, konnten nicht ausgemacht werden. Vielmehr sei aufgrund einer ungewöhnlich hohen Keimzahl und eines sehr hohen Endotoxinwertes davon auszugehen, dass eine der an die Universitätsmedizin gelieferten Ausgangslösungen bereits seit längerer Zeit bakteriell verunreinigt war. Eine solch hohe Konzentration an Giftstoffen und Keimen kann nach Meinung der Experten nicht in den wenigen Stunden zwischen der Herstellung der Infusion in der Klinikapotheke und der Gabe am Patient entstehen. Somit dürfte als Ursache der Verkeimung eine Verunreinigung durch Geräte oder Schläuche in der Klinikapotheke als praktisch unmöglich angesehen werden. Die beteiligten Experten halten es für möglich, dass aufgrund eines Materialfehlers Keime in die Flasche eindringen und sich dort vermehren konnten.

Mainzer Klinikapotheke an europäischer Spitze

Prof. Dr. Martin Exner, Mitglied der Expertenkommission und Direktor des Instituts für Hygiene und Öffentliche Gesundheit, attestierte der Apotheke eine korrekte Arbeitsweise: "Wir haben den gesamten Herstellungsprozess in der Apotheke untersucht und als absolut regelkonform und einwandfrei angesehen. Wir konnten keine Prozess- bzw. Hygienemängel feststellen. Einer der Experten sagte vielmehr, dass die Apotheke der Universitätsmedizin auf europäischer Ebene zur Spitze zählt." Die Kommission habe daraufhin den Vorschlag gemacht, die Herstellung der betreffenden Infusionslösungen in der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz baldmöglichst wieder aufzunehmen.

Für die Staatsanwaltschaft steht nach diesen Erkenntnissen nunmehr der Verdacht im Vordergrund, dass der Inhalt einer defekten Flasche einer der Ausgangsstoffe bereits im Vorfeld kontaminiert worden ist. "Wir können derzeit nicht ausschließen, dass eine der benutzten Flaschen im Zuge der Produktion oder des Transportes einen Haarriss bekommen hat, der bis zur Endanwendung nicht erkannt wurde und möglicherweise auch nicht erkannt werden konnte", sagte Mieth. Prof. Dr. Norbert Pfeiffer, Vorstandsvorsitzender und Medizinischer Vorstand der Universitätsmedizin Mainz erklärte, dass solche Materialfehler sehr selten seien, aber doch immer wieder einmal als Ursache für kontaminierte Infusionslösungen gefunden würden. "Das Ergebnis entlastet vor allem unsere Mitarbeiter in der Apotheke, die seit der Entdeckung der Verkeimung und der daraufhin einsetzenden Spekulationen unter enorm hohem Druck gestanden haben", betonte Pfeiffer.

Erleichterung bei der ADKA

Auch wenn der Tod der drei Säuglinge jeden schmerzt – aufatmen konnte nach diesen Untersuchungsergebnissen auch Irene Krämer, Direktorin der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz und gleichzeitig Präsidentin der ADKA, dem Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker: "Ich bin erleichtert und dankbar, dass die Aufklärung so rasch und in so konstruktiver Atmosphäre gelungen ist", sagte sie am Freitagnachmittag. Zu keinem Zeitpunkt habe es innerhalb der Universitätsmedizin einen Vorwurf oder eine Schuldzuweisung gegenüber der Apotheke gegeben, so Krämer. "Auch dafür bin ich sehr dankbar." ADKA-Geschäftsführer Klaus Tönne sagte: "Das ist wie ein Freispruch erster Klasse." Die Ausführungen des leitenden Oberstaatsanwalts in Mainz ließen keinen Zweifel daran, dass in der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz einwandfrei und vorbildlich gearbeitet wurde. Der Verband sehe damit seine bisherigen Vermutungen bestätigt. "Es war für uns von Anfang an unerklärlich, wie bei einem so hoch standardisierten und abgesicherten Prozess eine solch starke Keimbelastung möglich sein sollte", so Tönne. Nun habe sich bestätigt, dass in deutschen Klinikapotheken sicher und zuverlässig gearbeitet wird. "Alle Zweifler und Kritiker sind hier deutlich eines besseren belehrt worden."

Ursachenklärung dauert an

Ob die Keime in der Nährlösung zum Tod der drei Babys auf der Intensivstation führten, ist noch unklar und wird möglicherweise auch nicht zweifelsfrei zu klären sein. Um der Ursache auf den Grund zu kommen, seien nun weitere, aufwendige Untersuchungen nötig, sagte Oberstaatsanwalt Mieth am 30. August. Es sei durchaus möglich, dass sich die Rechtsmediziner auch in ihrem endgültigen Obduktionsergebnis nicht festlegen könnten. Mit den Gutachten, unter anderem zu mikrobiologischen und toxikologischen Analysen, rechnet Mieth in vier bis sechs Wochen.