- DAZ.online
- DAZ / AZ
- DAZ 16/2011
- Medizinische und ...
Fortbildung
Medizinische und pharmazeutische Besonderheiten im Alter
Foto: MYKUNDEX
Von go-go bis no-go
Wegen der Zunahme von Erkrankungen, die medikamentös behandelt werden, nehmen im Alter auch Interaktionen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen überproportional zu.
Chronische Erkrankungen, an denen alte Menschen leiden, gehen oft mit Einschränkungen des täglichen Lebens wie Immobilität, Inkontinenz, vermindertem Seh- und Hörvermögen, Schmerzen und intellektuellem Abbau einher. Allerdings ist die gesundheitliche Variabilität im Alter größer als in allen vorangehenden Altersstufen. So unterscheidet man in der Geriatrie drei Patientengruppen: go-go, slow-go und no-go.
Die Patienten der Gruppe go-go haben kaum alterstypische Einschränkungen und bedürfen keiner gesonderten medizinischen Aufmerksamkeit. Die Patienten der Gruppe slow-go bedürfen individueller, die körperlichen Einschränkungen berücksichtigenden Therapien. Bei den Patienten der Gruppe slow-go geht es darum, die noch vorhandene Lebensqualität bestmöglich zu erhalten. Dabei ist es häufig notwendig, den vorhandenen Medikamentenplan zu "entrümpeln".
Die Hälfte aller Patienten über 75 Jahren erhält vier bis sechs verschiedene Arzneimittel täglich. Doch auch viel umfangreichere Medikationspläne kommen vor. Das liegt auch daran, dass kaum klinische Studien mit alten multimorbiden Patienten durchgeführt werden und dass die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie nur an wenigen medizinischen Leitlinien beteiligt ist.
Physiologische Änderungen im Alter
Bei der Arzneitherapie ist zu beachten, dass die Pharmakokinetik und die Pharmakodynamik sich im Alter verändern:
Die Resorption kann durch trockene Schleimhäute, fehlende Zähne, Hypo- bis Achlorhydrie, verlangsamte Darmpassage, verringerte intestinale Durchblutung und eine verringerte Resorptionsfläche vermindert sein.
Eine Verringerung des Plasmaalbumins führt bei Arzneimitteln mit hoher Plasmaeiweißbindung zu einer Erhöhung des wirksamen Arzneimittelanteils. Dies wird bei einer Multimedikation durch die Konkurrenz am Carriersystem verstärkt. So bergen Kombinationen von Phenprocoumon mit NSAR oder Glibenclamid ein unkalkulierbares Risiko von Blutungen.
Die Leber wird kleiner und arbeitet langsamer. Der dadurch veränderte Metabolismus kann bei Medikamenten mit langer Halbwertszeit oder ausgeprägtem First-pass-Effekt zu Wirkstoffkumulationen führen. Dies betrifft z. B. Benzodiazepine, Betablocker, Diltiazem, Verapamil, Nitrate, Theophyllin, Clindamycin, Digitoxin, Phenytoin und Rifampicin.
Auch die Nierenfunktion nimmt mit dem Alter ab, allerdings mit großer individueller Variabilität. Da die meisten Medikamente renal eliminiert werden, sollte der Arzt vor der Verordnung die Nierenfunktion überprüfen.
Der Anteil des Wassers an der Körpermasse sinkt zugunsten des Fetts, was sich ebenfalls pharmakologisch auswirkt.
- Eine atrophische Altershaut wird von Arzneistoffen schneller penetriert. Eine zu schnelle Wirkstoffanflutung und entsprechend reduzierte Wirkdauer sind z. B. bei Fentanylpflastern bekannt.
Häufige Fehler bei der Arzneitherapie
Dass häufig falsche Medikamente in falscher Dosierung verordnet werden und somit zu unerwünschten Wirkungen führen, ist nach diesen Erkenntnissen nicht verwunderlich. Das Bemühen, die unerwünschten Wirkungen medikamentös zu therapieren, kann eine "Verschreibungskaskade" in Gang setzen.
Die drei schwerwiegendsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Alter sind:
- Hypoglykämie durch orale Antidiabetika, besonders in der Kombination mit ACE-Hemmern,
- Herzrhythmusstörungen durch Herzglykoside,
- Gastrointestinale Blutungen durch die Kombination von NSAR mit Phenprocoumon.
Weiterhin treten bei den Antipsychotika und den Diuretika häufiger Probleme auf.
Da die Sensitivität des zentralen Nervensystems im Alter erhöht ist, muss den entsprechenden Arzneimitteln ein besonderes Augenmerk gelten. Vor allem anticholinerg wirkende Arzneimittel sind gefürchtet. Verwirrtheit, Inkontinenz und Einschränkungen der Mobilität sind unerwünschte Ereignisse, die vor allem im Alter auftreten und die Lebenstüchtigkeit herabsetzen.
Ein wichtiges Hilfsmittel in der geriatrischen Arzneimitteltherapie ist die Priscus-Liste. Sie wurde von 20 Fachleuten u. a. aus den Bereichen Geriatrie, Neurologie und Pharmazie im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erstellt. Sie umfasst Arzneimittel, deren Anwendung im Alter problematisch ist, und nennt mögliche Alternativen oder geeignete Maßnahmen zur Überwachung, wenn auf ein problematisches Arzneimittel nicht verzichtet werden kann.
Tipps zur optimalen Arzneitherapie
Die Priscus-Liste ist ein wichtiges Instrument, um die Heilberufler für die Probleme der geriatrischen Arzneimitteltherapie zu sensibilisieren, sie reicht aber nicht aus, um eine sachgerechte Therapie zu gewährleisten. Hierzu dienen weitere Maßnahmen, für die insbesondere der behandelnde Arzt verantwortlich ist:
- ein geriatrisches Assessment durchführen (s. Kasten),
ein klares therapeutisches Ziel setzen bzw. die Ziele aufgrund der Gesamtprognose hierarchisieren,
eine potenziell inadäquate Medikation (PIM) möglichst vermeiden (hierbei altersphysiologische Veränderungen beachten, s. o.),
- nur solche Präparate verordnen, die der Patient auch einnehmen kann,
- möglichst Arzneimittel mit kurzer Halbwertszeit wählen,
- eine mögliche Monotherapie einer Kombinationstherapie vorziehen,
- bei der Medikation beachten: "start slow, go slow",
- bei neu auftretenden Symptomen eine "Verschreibungskaskade" vermeiden,
- erwünschte und unerwünschte Arzneimittelwirkungen beobachten.
Ohne die Einbeziehung des Patienten ist selbst eine optimale Therapie erfolglos. Aus Studien ist bekannt, dass 40% der Älteren die verordneten Arzneimittel nicht korrekt einnehmen. Die Gründe sind sehr vielfältig und von Fall zu Fall nur durch ein ausführliches Gespräch zu ermitteln. Oft ist der Patient nicht genügend informiert, deshalb lautet eine gut zu merkende Empfehlung: Immer doppelt! Das heißt, dem Patienten die Informationen schriftlich und mündlich, doppelt langsam, in doppelt großer Schrift, in doppelter Ausführung und mit doppelter Nachfrage geben.
Geriatrisches Assessment"Assessment" bedeutet hier: eine umfassende ärztliche Untersuchung des Patienten, die über die Diagnose einer Krankheit hinausgeht. Beim geriatrischen Assessment prüft der Arzt beim Patienten insbesondere die Körperfunktionen, die für eine selbstständige Lebensführung von großer Bedeutung sind. Dazu gehören u. a. Seh- und Hörvermögen, Bewegungsfähigkeit, Ernährung und Verdauung, Hirnfunktionen, psychisches Befinden. Ferner fragt der Arzt nach dem sozialen und ökonomischen Umfeld des Patienten. Aufgrund der Ergebnisse kann der Arzt die Therapie optimieren. |
Tipps für die Arzneimittelanwendung
Die Apotheke hat u. a. die Aufgabe, komplexe Arzneimittelanwendungen mit dem Patienten zu üben und die Probleme, die dabei sichtbar werden, zu lösen, was ein gewisses Maß an Einfühlsamkeit und Erfindungsreichtum verlangt. Häufig erfordert gerade für die Anwendung komplexer Darreichungsformen Fähigkeiten, die altersbedingt abnehmen: gute Hör- und Sehfähigkeit, manuelle Kraft und Geschicklichkeit und ausreichendes Denkvermögen.
Der pharmazeutische Großhandel bietet einige Hilfsmittel zur Arzneimittelanwendung an. Diese muss der Apotheker selbst ausprobieren, bevor er sie seinen Patienten empfiehlt; zudem soll er prüfen, ob die Gebrauchsanweisung gut lesbar und auch sonst altersgerecht ist.
Oft sind kleine Tipps sehr hilfreich. So kann man z. B. das Klicken des Insulinpens durch Auflegen auf eine Tischplatte als Resonanzboden verstärken. Wenn man in einen durchsichtigen Einmalbecher tropft, werden die Tropfgeräusche deutlich verstärkt. In einem konkaven Gefäß ist der zum Teilen von Tabletten erforderliche Druck geringer, und die Teilstücke bleiben vor Ort. Für Patienten mit eingeschränktem Sehvermögen bietet der Handel preiswerte Leselupen im DIN-A4-Format an.
Drei Beispiele
Augentropfen • Schon die Verwechslung der Augentropfenflasche mit anderen Tropfflaschen kann zu Gesundheitsschäden führen. Daher sollte der Apotheker dem Patienten unbedingt empfehlen, seine Augentropfen an einem separaten Platz aufzubewahren. Die korrekte Anwendung von Augentropfen erfordert vom Patienten ein gutes Gedächtnis, manuelle Kraft und Geschicklichkeit. Zwar gibt es im Handel diverse Hilfsmittel, die die richtige Positionierung der Tropfflasche bzw. den Pressdruck vermindern. Allerdings erfordern diese Produkte einen hohen hygienischen Aufwand, und ihre Gebrauchsanweisung ist für alte Patienten nicht immer verständlich.
Eine wesentliche Erleichterung bietet die kanthale Applikation: Das Eintropfen erfolgt im Liegen ohne (!) Kissen mit beiden Händen, getropft wird auf das leicht geschlossene Lid in die Nähe des Bindehautsacks. Beim vorsichtigen Öffnen der Augen fließt der Tropfen auf die Bindehaut und verteilt sich auf dem Auge.
Es ist empfehlenswert, die Dosierung an feste Tagesstrukturen zu binden, z. B. "zum Frühstück, Mittag- und Abendessen" statt "3× täglich" oder "vor und nach dem Essen" statt im "Abstand von 10 Minuten". Die Anwendungshinweise sind auf das absolut Notwendige zu beschränken.
Pulmonale Darreichungsformen • Hier gilt bei älteren Patienten die Regel, niemals ein eingeführtes Produkt ohne medizinische Notwendigkeit zu ändern, da die Anwendungen sehr unterschiedlich sind. Denn sie können zu Non-Compliance oder Anwendungsfehlern führen, d. h. zur Wirkungslosigkeit.
Nach der persönlichen Einführung in die Applikationstechnik sollte der Apotheker dem Patienten eine schriftliche, bebilderte Anleitung mitgeben, die er vom Hersteller beziehen kann.
Teilen von Tabletten • Ein besonderes Problem stellen die zunehmenden Verordnungen geteilter Tabletten dar. Häufig sind Tabletten vom Hersteller nicht für eine Teilung vorgesehen. Doch selbst wenn dies der Fall ist und eine Tablette eine Bruchrille aufweist, gelingt es vielen älteren Menschen nicht, sie zu teilen. Der Apotheker sollte hier nach einer alternativen Medikation suchen und dann beim Arzt intervenieren.
Immer noch kommt es vor, dass Patienten oder Pflegekräfte zum Messer greifen, um Medikamente zu teilen; dies ist wegen der großen Ungenauigkeiten abzulehnen. Die im Handel befindlichen Tablettenteiler sind nur bedingt eine Hilfe, denn mit ihnen lassen sich lediglich runde Tabletten teilen. Für ältere Menschen ist die Handhabung fast unmöglich.
Demenz
Die ersten Symptome einer Demenz werden häufig als alterstypisches Defizit abgetan. Entsprechend verzögert sich dann der Beginn der Therapie. Dagegen herrscht in Fachkreisen die Meinung vor, eine Demenz so früh wie möglich zu behandeln, weil sich so die Krankheit erst später manifestiert (Aufschub bis zu mehreren Jahren).
Derzeit ist die Alzheimer-Demenz weitaus häufiger als die vaskuläre Demenz; auch Mischformen beider Typen kommen vor. Die Diagnosestellung umfasst u. a. eine körperliche Untersuchung, den Ausschluss externer Ursachen wie Arzneimittelwirkungen oder nicht-neurologische Erkrankungen, labordiagnostische Untersuchungen, einen neuropsychologischen Test und als bildgebendes Verfahren ein MRT. Der Mini Mental Status Test und der Uhrentest (in Kombination) ermöglichen es, den Schweregrad einer Demenz recht genau festzustellen.
Nur sehr seltene Demenzformen sind heilbar. Das Therapieziel bei den oben genannten, nicht heilbaren Demenzformen besteht darin, die "Alltagsfähigkeit" des Patienten und damit seine Selbstständigkeit so lange wie möglich zu erhalten. Die medikamentöse Therapie wird durch nicht medikamentöse Therapien wie Ergotherapie, Krankengymnastik, Logopädie, Erinnerungstherapie, Realitätsorientierung und Milieutherapie ergänzt. In diese Therapien sollten die Angehörigen mit eingebunden werden.
Für die medikamentöse Therapie stehen Acetylcholinesterasehemmer und Memantine zur Verfügung. Die älteren Nootropika gelten heute als unwirksam. Extrakte aus Ginkgoblättern sind in ihrer Wirkung umstritten, werden aber gern als Zusatzmedikament – vor allem bei einer vaskulären Demenz – eingesetzt.
Häufig benötigen die Patienten zusätzlich zu den Antidementiva Antidepressiva oder Neuroleptika. Vor allem die Neuroleptika sollen so niedrig wie möglich dosiert werden und nur über einen begrenzten Zeitraum gegeben werden. Ansonsten gelten auch hier die oben genannten "Tipps zur optimalen Arzneitherapie" alter Patienten.
Quelle
"Medizinische und pharmazeutische Besonderheiten im Alter", dritte gemeinsame Veranstaltung des Deutschen Ärztinnen Bundes, Regionalgruppe Hamburg, und des Deutschen Pharmazeutinnen Verbandes am 30. März 2011 in Hamburg. Referate: Dr. Ann-Kathrin Meyer, Chefärztin Geriatrie an der Asklepios Klinik in Wandsbek: "Multimorbidität – sind viele Medikamente notwendig?" – Antonie Marqwardt, Apothekerin in Hamburg: "Altersgerechte Arzneiformen" – Dr. André Rensch, Facharzt für Neurologie in Hamburg: "Demenz erkennen und behandeln".
Bericht
Antonie Marqwardt, Schriftführerin dpv
0 Kommentare
Das Kommentieren ist aktuell nicht möglich.