Renale Denervation

Derzeit ist noch unklar, ob hierbei efferente, afferente oder beide Anteile der sympathischen Nervenfasern verödet werden. Mittlerweile liegen die ersten 24-Monate-Nachsorgeuntersuchungen vor, in denen der Blutdruck-senkende Effekt persistiert bzw. mit der Zeit zunimmt (Abb. 2), sodass von einer Irreversibilität der thermischen Nervenfaserschädigung ausgegangen wird [18]. Unmittelbar nach der Ablation kann es an den Ablationspunkten zur Ausbildung intramuraler Ödeme kommen (Abb. 3). Diese sind jedoch nicht flusslimitierend und häufig in der Abschlussangiographie bereits nicht mehr nachweisbar.

Während der Intervention ist zusätzlich zur o. g. Spülung des Kathetersystems eine systemische Antikoagulation (activated clotting time (ACT) zwischen 200 - 250 s) erforderlich. Insgesamt beträgt die Dauer des Eingriffes ca. 45 Minuten. Da die C-Schmerzfasern gemeinsam mit den sympathischen Nervenfasern verlaufen, ist die eigentliche Ablation schmerzhaft, sodass eine tiefe Analgosedierung erforderlich sein kann. Nach der Ablation sistieren die Schmerzen sofort. Die An algosedierung sollte entsprechend den einschlägigen Leitlinien erfolgen [19]. Im Anschluss an eine renale Denervation wird eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/d für vier Wochen empfohlen.

Bisherige Studienergebnisse

Simplicity-HTN-I-Studie. Diese nicht-randomisierte Kohortenstudie sollte als Proof-of-concept-Studie die Wirksamkeit und Sicherheit der renalen Denervation belegen [16]. Insgesamt wurde bei 45 Patienten mit therapieresistenter Hypertonie eine renale Denervation durchgeführt. Vor der renalen Denervation lag der mittlere Blutdruck trotz einer Therapie mit durchschnittlich 4,7 Antihypertensiva bei 177/101 mmHg. In dem Nachbeobachtungszeitraum von 12 Monaten kam es zu einer signifikanten Reduktion des Blutdrucks um durchschnittlich 14/10 mmHg (nach 1 Monat), 21/10 mmHg (nach 3 Monaten), 22/11 mmHg (nach 6 Monaten), 24/11 mmHg (nach 9 Monaten) und 27/17 mmHg (nach 12 Monaten, p=0,026). Mittlerweile liegen von 18 Patienten die Kontrolluntersuchungen nach zwei Jahren vor, hier zeigt sich eine persistierende Blutdrucksenkung von durchschnittlich 32/12 mmHg [18]. Als Komplikationen kam es zu einer Nierenarteriendissektion und zu einer Pseudo-Aneurysmabildung an der femoralen Punktionsstelle. Bei zehn Patienten wurde die renale Noradrenalin-Spillover-Rate als Maß der zentralen Sympathikusaktivität bestimmt. Diese nahm durchschnittlich um 47% ab, wobei die Abnahme mit der Blutdruckreduktion von 22/10 mmHg nach sechs Monaten korrelierte.

Simplicity-HTN-II-Studie. In die randomisierte, kontrollierte Simplicity-HTN2-Studie wurden zwischen Juni 2009 und Januar 2010 106 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie eingeschlossen [17]. Hierbei mussten regelmäßig systolische Blutdruckwerte von ≥ 160 mmHg bzw. ≥ 150 mmHg bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 vorliegen. Zu Studienbeginn lagen die Blutdruckwerte trotz der Einnahme von durchschnittlich 5,2 Antihypertensiva vor der Randomisierung im Mittel bei 178/96 mmHg. Es erfolgte dann eine 1:1-Randomisierung in eine Behandlungsgruppe (Intervention) und eine Kontrollgruppe (Fortführung der medikamentösen Therapie). Sechs Monate nach der renalen Denervation war der Blutdruck in der Kontrollgruppe unverändert, hatte jedoch in der Patientengruppe mit durchgeführter renaler Denervation um durchschnittlich 32/12 mmHg (p < 0,0001) abgenommen. Auch die häuslich durchgeführten Blutdruckmessungen zeigten eine Abnahme um im Mittel 20/12 mm Hg (p < 0,0001, n = 32). Bei 20% der Patienten konnte durch die erzielte Blutdrucksenkung eine Reduktion der eingenommenen Medikamente (Zahl bzw. Dosis) erzielt werden. Im Unterschied hierzu nahmen die Blutdruckwerte in der Kontrollgruppe leicht zu (durchschnittlich 2/0 mmHg, n = 40).

Ansprechrate. In der Simplicity-HTN-1- und in der Simplicity-HTN-2-Studie betrug die Ansprechrate für die renale Denervation 84 bis 92% [16,17], hierbei galt eine Senkung des systolischen Blutdrucks in der Praxismessung von ≥10 mmHg als Therapieansprechen. Unabhängige Prädiktoren für ein Therapieansprechen waren ein hoher systolischer Blutdruck zum Untersuchungszeitpunkt (p < 0,001), die Einnahme von zentralwirksamen Sympatholytika (p = 0,018) und eine niedrige Herzfrequenz (p < 0,004) [16,17]. Aufgrund der niedrigen Non-Responder-Rate von 8 bis16% konnten bisher keine Prädiktoren für ein fehlendes Therapieansprechen bestimmt werden.

Nebenwirkungen, Komplikationen. Die Intervention verursachte keine schwerwiegenden Komplikationen und konnte bei 97% der systematisch in Studien erfassten Patienten komplikationsfrei durchgeführt werden [16-18]. Bei vier Patienten kam es postinterventionell zu Pseudoaneurysmen der Arteria femoralis, die alle konservativ behandelt wurden. Intraprozedural kam es bei einem Patienten zu einer Nierenarteriendissektion, die mittels Stent-geschützter PTA erfolgreich behandelt werden konnte. Bei einem weiteren Patienten zeigte sich ein Progress einer bereits vorbestehenden Nierenarterienstenose sechs Monate nach erfolgter Ablation. Bei den übrigen Patienten wurden keine Gefäßveränderungen wie Nierenarterienstenose oder -aneurysmen festgestellt [16-18]. Hierbei ist jedoch anzumerken, dass sowohl das limitierte Nachsorgeintervall einerseits, aber auch die Nachsorgemethodik - die z. T. nur mittels Ultraschall erfolgte - hier weitere Studien zur Sicherheit der Eingriffs notwendig erscheinen lassen.

Zwischen Patienten, die mittels renaler Denervation behandelt wurden, und der medikamentös-behandelten Kontrollgruppe konnte kein statistisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse (3 vs. 2) nachgewiesen werden [17]. Sowohl die Blutdruck- als auch die Herzfrequenzadaptation (chronotrope Kompetenz) bleiben nach der renalen Denervation erhalten [20].

Patientenauswahl. Sowohl in der Simplicity-HTN-I- als auch in der Simplicity-HTN-II-Studie wurden lediglich Patienten eingeschlossen, bei denen die Blutdruckwerte unter medikamentöser Mehrfachtherapie regelhaft über 160 mmHg systolisch lagen. Tatsächlich lag der Blutdruck in der Simplicity-HTN-II-Studie im Mittel allerdings bei etwa 180/100 mmHg unter Behandlung mit durchschnittlich 5,2 Antihypertensiva. Diese Grenze unterscheidet sich von der WHO-Definition der therapierefraktären Hypertonie (>140 mmHg unter ≥ 3 Antihypertensiva) [2]. Derzeit ist unklar, in welchem Ausmaß Patienten in dem "Blutdruck-Fenster" von 140-160 mmHg (unter medikamentöser Mehrfachtherapie) von einer renalen Denervation profitieren. Aus den bisherigen Studien ist bekannt, dass, ähnlich wie bei der medikamentösen Therapie, das Ausmaß der Blutdrucksenkung mit Höhe der präinterventionellen Blutdruckwerte korreliert [17]. Daher sollten solche Patienten zunächst einer renalen Denervation nicht zugeführt werden.

Die bisherigen Studien haben Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen (GRF < 45ml/min.) ausgeschlossen. Zwar erscheint theoretisch/physiologisch eine renale Denervation bei diesen Patienten prinzipiell sinnvoll, da hier eine dauerhafte Sympathikusaktivierung vorliegt. Klinische Studien, die diesen Effekt auch bei solchen Patienten belegen, liegen bisher jedoch nicht vor. Darüber hinaus besteht das Risiko einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion durch eine Kontrastmittel-induzierte Nephropathie oder ein akutes Nierenversagen durch Interventions-assoziierte Cholesterinembolien [21,22]. Bei präterminaler/terminaler Niereninsuffizienz kann es durch den verminderten renalen Blutfluss und somit einer verminderten Kühlung des Ablationskatheters zu einer thermischen Schädigung der Nierenarterien während der Ablation kommen. Zum jetzigen Zeitpunkt sollten daher Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen und einer GFR < 45ml/min außerhalb von kontrollierten Studien nicht mittels renaler Denervation behandelt werden, zumindest bis weitere Studienergebnisse vorliegen, die Nutzen und Sicherheit der renalen Denervation bei diesen Patienten belegen.

Bei Patienten, die zuvor eine Stent-geschützte PTA einer Nierenarterienstenose erhielten, kann nachfolgend keine renale Denervation mehr durchgeführt werden, da es durch den elektrisch leitenden Stent zu einer Modifikation des Strompfades und damit zu einer nicht vorhersehbaren Hitzeentwicklung kommen kann.

Zusammenfassung und Ausblick

Die renale Denervation ist eine neuartige, minimal-invasive, Katheter-basierte Behandlungsoption zur Behandlung der therapierefraktären Hypertonie. Derzeit ist die Indikation limitiert auf Patienten, die trotz einer optimalen medikamentösen Therapie mit ≥ 3 unterschiedlichen Antihypertensiva einen systolischen Blutdruck von ≥ 160 mmHg (bzw. ≥ 150 mmHg bei Diabetes Typ 2) aufweisen. Hierbei ist auf eine optimale Medikamentenkombination mit synergistischen Wirkmechanismen zu achten. Nach renaler Denervation konnte unter Berücksichtigung dieser Kriterien eine Blutdrucksenkung von durchschnittlich 32/14 mmHg erreicht werden. Bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion (GFR < 45 ml/min) sollte eine renale Denervation derzeit nicht durchgeführt werden.

In Zukunft muss in weiteren Studien geklärt werden, ob die renale Denervation auch bei anderen, hypertonieassoziierten Erkrankungen (z. B. renoparenchymatöse Hypertonie, Hypertonie bei eingeschränkter Nierenfunktion, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom) mit ausreichender Wirksamkeit und Patientensicherheit durchgeführt werden kann. Auch die Anwendung als Alternative zu einer antihypertensiven Medikation z. B. bei Medikamenten unverträglichkeit muss noch überprüft und kann derzeit nicht befürwortet werden, sollte aber Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.

Für die richtige Patientenselektion und Indikationsstellung sowie die sichere Durchführung der renalen Denervation ist neben einer ausreichenden Expertise des Zentrums eine engmaschige Nachsorge der Patienten zur Überprüfung der Langzeitsicherheit und -effektivität notwendig. Die Erfassung in einem zentralen Register erscheint sinnvoll.