Arzneimittelbezogene Probleme identifizieren - Ein Leitfaden

Viele werden sich nun denken: „„Probleme erkennen – das tue ich als Apotheker doch tagtäglich!“ Selbstverständlich ist es richtig: Ob es sich um die falsche Anwendung eines Inhalators handelt oder wenn wir aufgrund einer falschen Dosierung mit dem Arzt Rücksprache halten – Tag für Tag identifizieren wir (potenzielle) Probleme in Bezug auf die Medikation, die wir patientenbezogen abgeben, und leisten somit einen erheblichen Beitrag zur Patientensicherheit.

Der Unterschied zur Erfassung und Bewertung einer Arzneimitteltherapie im Rahmen eines Medikationsmanagements besteht in dem systematischen Vorgehen und der gezielten Überprüfung der Gesamtmedikation, inkl. Nahrungsergänzungsmittel (NEM), auf jegliche Form arzneimittelbezogener Probleme. Diese klinisch-pharmazeutische Bewertung ist sehr komplex - leicht kann dabei ein womöglich schwerwiegendes arzneimittelbezogenes Problem übersehen werden. Daher ist es ratsam, bei der Prüfung der erhobenen Daten eine Art Checkliste zur Hilfe zu nehmen und diese systematisch durchzuarbeiten. Ein Vorschlag für eine solche Liste und eine Auswahl an wichtigen Quellen für die Bearbeitung der einzelnen Punkte nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin werden im Folgenden vorgestellt (siehe  Checkliste und Tabelle 1).

Doch ohne Zweifel bleibt auch mit diesen Hilfestellungen die umfassende Bewertung der Arzneimitteltherapie innerhalb eines klinischen Medikationsmanagements (Definition nach [1], siehe auch „Begriffserklärung“ S. 59) eine komplexe und anspruchsvolle Aufgabe. Um die Informationen im Hinblick auf den individuellen Patienten richtig einordnen und bewerten zu können, ist fundiertes Fachwissen notwendig, das sich nicht in einem Wochenendseminar vermitteln lässt. Klinisch-pharmazeutische Kompetenz auf hohem Niveau ist sicherlich notwendig, um ein derartig nachhaltiges Medikationsmanagement durchführen zu können.

Der Medication Appropriateness Index (MAI) nach Hanlon [2] wird häufig in Studien verwendet, um den Einsatz eines Arzneistoffes am Patienten zu bewerten. Durch zusätzliche Fragen erweitert bilden die MAI-Fragen eine gute Grundlage, um arzneimittelbezogene Probleme aufzudecken. Die resultierenden 14 Gesichtspunkte sind in der „Checkliste“ zusammengefasst. Aktuell ist es aufgrund der verfügbaren Daten nur in Ausnahmefällen möglich, ein umfassendes klinisches Medikationsmanagement in der öffentlichen Apotheke durchzuführen. Dass die Checkliste zumindest teilweise auch beim einfachen und erweiterten MM (Definition nach [1]) eine Rolle spielen kann, zeigt die Zusammenstellung in Tabelle 2. Da immer fallbezogen entschieden werden muss, welche der Fragen mit den im speziellen Fall vorliegenden Informationen valide beantwortet werden können, sollte die Tabelle 2 als eine Annäherung betrachtet werden. Bei der Durchführung des Arzneimittelchecks sollte jedes eingenommene Medikament (inkl. Nahrungsergänzungsmittel) auf jedes der 14 Kriterien hin geprüft werden. Wichtig ist, das Wesentliche dabei nicht aus den Augen zu verlieren: den einzelnen Patienten mit seinen individuellen Risikofaktoren und Bedürfnissen.

Checkliste

MAI-Fragen

Indikation

Gibt es eine klare Indikation für den Arzneistoff?

Recherche: Leitlinien, Fachinformation

Beispiele

• wurde durch Venlafaxin eine Hypertonie verursacht, so sollte nach Absetzen des Antidepressivums geprüft werden, ob die antihypertenisve Therapie noch indiziert ist.
• asymptomatische Hyperurikämie, die nicht behandlungsbedürftig ist
• Antivertiginosa, die keine Verbesserung gebracht haben

Effektivität

Gibt es Evidenzen zur Wirksamkeit des Arzneistoffes bei der zu behandelnden Erkrankung und Patientengruppe? Ist ein anderer Wirkstoff vielleicht besser geeignet?

Recherche: Zulassungsstudien (EMA), Beschlüsse des G-BA nach AMNOG (inkl. IQWiG-Berichte), Leitlinien, Metaanalysen der Cochrane Association, Arzneimittelbrief, Arzneitelegramm, aktuelle Studienergebnisse (PubMed, Fachzeitschriften)

Beispiele

• Therapie mit Statinen ist First line-Therapie bei Hypercholesterinämie, da gute Belege zur Wirksamkeit für die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse vorliegen
• antihypertensive Therapie bei Diabetes: ACE-Hemmer wirken nierenprotektiv und stoffwechselneutral und sind hier vorteilhaft gegenüber Betablockern und Thiazid-Diuretika
• für den Einsatz von Betablockern bei Herzinsuffizienz sollten diejenigen ausgewählt werden, bei denen eine positive Evidenz für diese Indikation vorliegt (z.B. Bisoprolol, Metoprololsuccinat)

Dosierung

Ist die richtige Dosierung im Hinblick auf Erkrankung und Patient (cave: geriatrische Patienten, Kinder, nieren- oder leberinsuffiziente Patienten) gewählt worden?

Recherche: Fachinformation, Leitlinien, Wirkstoffdossiers ABDA-Datenbank, www.dosing.de, Priscus-Liste, Beers-Liste, Rote-Hand-Briefe

Beispiele

• bei älteren Patienten sollte die Dosierung von Citalopram 20 mg nicht überschreiten
• Metformin-Dosierung muss bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden
• Paracetamol sollte bei einer Leberinsuffizienz in reduzierter Dosierung angewendet werden

Richtigkeit der Arzneimitteleinnahme und -anwendung

Wird das Arzneimittel richtig eingenommen bzw. angewendet (Applikationsart und -zeitpunkt)? Besteht hier Beratungs- oder besonderer Schulungsbedarf?

Recherche: Fachinformation, www.pharmatrix.de, Rote-Hand-Briefe, Informations-/Beratungsmaterialien der Hersteller

Beispiele

• Anwendung des Inhalationssprays
• Teilbarkeit von Tabletten
• die Einnahme von bestimmten Statinen sollte abends erfolgen

Praktikabilität

Wie kommt der Patient mit der Anwendung des Arzneimittels zurecht? Lässt sich das Einnahmeschema evtl. vereinfachen?

Recherche: Apothekensoftware, Fachinformation

Beispiele

• Verringerung der Einnahmehäufigkeit/Tablettenanzahl durch Retardpräparate, länger wirksame Arzneimittel oder Kombinationspräparate
• Vermeidung der Verordnung von zu teilenden Tabletten
• Verordnung von Säften bei Schluckbeschwerden

Interaktionen zwischen Arzneistoffen

Gibt es klinisch-relevante Interaktionen zwischen den Arzneistoffen? Auch Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel sollten beachtet werden!

Recherche: Interaktionsdatenbanken (z.B. Interaktionsmodul der ABDA-Datenbank), Fachinformation, www.crediblemeds.org (Informationen zu QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen, kostenlose Registrierung, ehemals AZCERT), www.hiv-druginteractions.org

Beispiele

• ein bipolarer Patient unter Lithium-Therapie wird mit Hydrochlorothiazid für seine Hypertonie behandelt → Erhöhung der Lithium-Plasmaspiegel
• Einnahme von NSAR bei bestehender Phenprocoumon-Therapie → Erhöhung des Blutungsrisikos
• verminderte Resorption von Ciprofloxacin bei gleichzeitiger Einnahme von polyvalenten Kationen

Interaktionen zwischen Arzneistoff und Erkrankung

Liegen absolute oder relative Kontraindikationen für den Arzneistoff durch bestehende Erkrankungen vor?

Recherche: Fachinformation, STOPP-Kriterien, Priscus-Liste, Beers-Liste, Wirkstoffdossier ABDA-Datenbank

Beispiele

• NSAR bei Niereninsuffizienz → mögliche Verschlechterung der Nierenfunktion
• orale Glucocorticoide können den Glukoseblutspiegel erhöhen → vermehrte Kontrollen und ggf. Dosisanpassungen bei Diabetikern notwendig
• Thiazid-Diuretika bei Gichtpatienten → Verschlechterung der Gichterkrankung möglich

Doppelverordnungen

Sind mehrere Medikamente für die gleiche Indikation verschrieben? Sind diese Kombinationen sinnvoll?

Recherche: Leitlinien

Beispiele

• Patient nimmt „Beloc Zok“ und „Metoprololsuccinat 95 mg“ ein
• ein Patient wird von Morphin auf Oxycodon umgestellt, versteht jedoch nicht, dass er Morphin nicht mehr weiterhin nehmen soll → Verdopplung der Opioid-Dosi
• Citalopram ist verordnet, Patient nimmt zusätzlich ein Johanniskraut-Präparat in der Selbstmedikation ein

Therapiedauer

Ist die Therapiedauer adäquat? Wie lange soll das Medikament eingesetzt werden?

Recherche: Leitlinien, Fachinformation

Beispiele

• beim Einsatz von Cotrimoxazol für eine unkomplizierte Zystitis in ansonsten gesunden Frauen ist eine dreitägige Therapie ausreichend
• Antidepressiva sollten nach vollständiger Remission patientenindividuell mind. für einen Zeitraum von 6 bis 9 Monaten zur Rezidivprophylaxe weiter eingenommen werden
• eine COPD-Exazerbation sollte mit einer Glukocorticoid-Therapie (z.B. Prednisolon 30-40 mg/d) für 10 bis 14 Tage behandelt werden

Wirtschaftlichkeit

Gibt es eventuell günstigere Präparate, die den gleichen Zweck erfüllen?

Recherche: Apothekensoftware, G-BA – Arzneimittelrichtlinie (Anhang: Festbetragsgruppen)

Beispiele

• Vancomycin i.v.-Lösung kann oral appliziert werden und stellt damit eine Alternative zu den Kapseln bei der Clostridium difficile Infektionsbehandlung dar
• Verordnung von Importen und Generika
• ACE-Hemmer sind eine günstigere Alternative zu AT-1-Antagonisten

Zusätzliche Fragen

Behandlungsstatus

Sind alle Erkrankungen leitliniengerecht behandelt? Falls nicht: Gibt es hierfür Gründe?

Recherche: Leitlinien, START-Kriterien

Beispiele

• ein KHK-Patient sollte mit einem Statin und ASS behandelt werden
• die Verordnung eines Opioids erfordert in der Regel gleichzeitig eine Laxans-Verordnung
• Osteoporose-Prophylaxe ist notwendig bei Langzeittherapie mit oralen Glucocorticoiden

Adhärenz

Nimmt der Patient die Arzneimittel regelmäßig wie verordnet ein?

Maßnahme: zum Beispiel „Pill-Count“, Medikationsprofil mit Errechnung der Medikationsreichweite, Patientenbefragung

Beispiele

• Patient vergisst die vierstündliche Einnahme von Aciclovir
• Patient nimmt seine Medikamente aus Angst vor Nebenwirkungen nicht ein
• Patient lässt sich Benzodiazepine von mehreren Ärzten verschreiben

Nebenwirkungen

Treten Nebenwirkungen unter der Therapie auf? Könnten Beschwerden des Patienten auf Nebenwirkungen der Arzneimitteltherapie zurückzuführen sein? Cave: Verschreibungskaskade!

Recherche: Fachinformation, Wirkstoffdossier ABDA-Datenbank

Beispiele

• Miktionsstörungen unter Amitriptylin
• orthostatischer Schwindel bei Einsatz von α₁-Blockern
• Entwicklung von Kopfschmerzen unter Dipyridamol

Monitoring

Welches Monitoring ist notwendig, um die Wirksamkeit und ggf. Toxizität (UAW’s) der eingesetzten Arzneistoffe zu beurteilen?

Recherche: Fachinformation, Leitlinien

Beispiele

• ACE-Hemmer: Kalium, Harnstoff, Kreatinin, Blutdruck
• Lithium: Plasmakonzentration, Kreatinin, Serumelektrolyte, Schilddrüsenwerte, EKG, Puls, Körpergewicht
• Amiodaron: EKG, Schilddrüsenwerte, Leberfunktion, Beobachten auf Augen-, Haut- und Lungenveränderungen 

Quellen

[1] Statement der DPhG und der DPhG-FG Klinische Pharmazie - Implementierung des Medikationsmanagements als neue pharmazeutische Dienstleistung. 6.5.2013, abgerufen am 1.9.2013: www.dphg.de/news-folder/detailansicht/implementierung-des-medikationsmanagements-als-neue-pharmazeutische-dienstleistung/f196c965646ee2fac82c21c165e1f939/

[2] Hanlon et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. 1992 Oct; 45(10): 1045–51