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Hypo-, normo- oder hyperkalorisch?
Enterale Ernährung – eine Übersicht
Historische Entwicklungen
Erste detaillierte Beschreibungen über Zutaten bzw. Zusammensetzung von Nährlösungen zur beabsichtigt enteralen Ernährung finden sich bereits in medizinischen Schriften aus der Zeit 3400 v. Chr. [1]. Um 1600 v. Chr. wurde ein Kompendium verfasst, in dem Inhaltsstoffe und Anwendung von Ernährungslösungen beschrieben werden [2]. Ärzte verabreichten kachektischen Patienten damals Schafs- oder Gerstenmilch, Muttermilch, Milch, Molke, geschmolzenes Fett, Olivenöl, Honig, Kupferpulver, Wein und Eigelb – und zwar üblicherweise rektal [3]. Erst im 16. Jahrhundert stellte der Niederländer de Graaf fest, dass die Nährstoffresorption nach rektaler Applikation nur dann erfolgen kann, wenn die Nährlösung die Ileocoekalklappe passiert und so bis in den Dünndarm gelangt [1]. Erst mit der Umsetzung dieser Erkenntnis kann konkret von enteraler Ernährung gesprochen werden. Die alternative Gabe von Nährlösungen über Mund und Rachen wurde mit dem damals vorherrschenden Wissen über die „Anziehungskraft des Magens“ begründet; so wurden beispielsweise Patienten mit stenosierendem Ösophaguskarzinom über mit Lammdarm umhüllte Röhrchen ernährt, die durch die Nase in den Rachen eingeführt wurden [1].
Definition
Die enterale Ernährung (engl.: enteral nutrition, tube feeding)zählt zur künstlichen Ernährung und ist die Technik, Wissenschaft und Anwendungspraxis der Gabe von Nahrung distal der Mundhöhle über eine Sonde oder über ein Stoma unter Verwendung des Darmtrakts. Der Begriff „enterale Ernährung“ oder Sondenernährung enthält damit nicht die orale Nährstoffsupplementation. [7, 10 – 12].
Mit der Möglichkeit, über flexible Magensonden (17. Jahrhundert) und nasojejunale Sonden (19. Jahrhundert) zu applizieren, erhielten Patienten bei Bedarf alle zwei Stunden ein Gemisch aus Milch, Eiern und Lactose sowie eine zusätzliche rektale Infusion einer Salzlösung [4]. Für die erste jejunale Ernährung im Jahr 1918 ist eine Nährlösung bestehend aus Milch, Dextrose und Whiskey beschrieben [5].
„Astronautenkost“.
Um 1930 wurde erstmalig eine chemisch definierte, ernährungsphysiologisch komplette Nährlösung hergestellt, die allerdings eigentlich für die exakte Stoffwechseluntersuchung von Patienten konzipiert worden war [4]. Diese ersten bilanzierten Diäten enthielten keine Ballaststoffe und wurden fast rückstandslos verwertet, weshalb sie auch für die Weltraumforschung von Interesse waren und die Bezeichnung „Astronautenkost“ erhielten [4, 6]. Heute wird unter Astronautenkost auch häufig orale Trinknahrung (ONS = orale Nährstoffsupplementation) verstanden, die jedoch im ernährungsmedizinischen Sinne nicht zur enteralen Ernährung gehört [7].
Indikationen für enterale Ernährung
Eine Indikation zur künstlichen Ernährung wird dann gestellt, wenn ein Patient erwartungsgemäß länger als drei Tage nicht mit üblicher (oraler) Kost ernährt werden kann/darf oder will [13]. Sollte durch eine chronische Erkrankung eine Mangelernährung drohen oder besteht sie bereits, so ist auch hier der Einsatz von enteraler Ernährung zu prüfen [14, 15].
Indikationen für eine enterale Ernährung:
- gestörte Magen-Darm-PassageStenosen im Mund- und RachenbereichDysphagie ÖsophaguskarzinomeUAW onkologischer Therapie (Mukositis, Stenosen)
- ungenügende NahrungsaufnahmeBewusstlosigkeit, KomaDemenz (keine absolute Indikation!)Apoplex künstliche Beatmung Nahrungsverweigerung (keine absolute Indikation!)Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
- Malabsorption/Maldigestion, z. B. Kurzdarmsyndrom
Kontraindikationen für eine enterale Ernährung
- nicht funktionsfähiger Gastrointestinaltrakt (keine ausreichende Resorptionskapazität)
- Ileus
- Dünndarm-Atonie
- starke Diarrhöen oder starkes Erbrechen
- Stenosen im Bereich des Magen-Darm-Traktes
- Obstruktionen im Magen-/Darmtrakt
- schwere akute Pankreatitis
- gastrointestinale Blutungen
- Aszites
- unstillbares Erbrechen
Sondenkost als diätetisches Lebensmittel
Sondennahrungen (wie auch orale Nährstoffsupplemente) zählen gemäß Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch (LFGB) zu den „diätetischen Lebensmitteln“. Diese dienen einem besonderen Ernährungszweck und unterliegen der Diätverordnung (DiätV), die auch alle Anforderungen an bilanzierte Diäten regelt [8]. Das Gesetz unterscheidet „Standardprodukte/-diäten“ und „Spezialprodukte“.
Standardprodukte sind in der Regel sogenannte Elementardiäten und übliche Sondennahrungen. Sie werden in der Mehrzahl der Indikationen bei enteraler Ernährung für den Kostaufbau eingesetzt und berücksichtigen keine zusätzliche medizinische Heilanzeige. Eine Standarddiät ist ein flüssiges oder instantiertes Nährstoffgemisch aus natürlichen Zutaten, jedoch industriell hergestellt. Als Nährstofflieferanten dienen hier:
- kohlenhydrathaltige Energieträger: z. B. Zucker, Maltodextrin (Maisstärkehydrolysat) oder Stärke
- fetthaltige Energieträger ausschließlich pflanzlicher Herkunft: z. B. essenzielle langkettige Fettsäuren (aus Rapsöl, Sonnenblumenöl, Sojaöl) und/oder mittelkettige Triglyceride (aus Kokos- oder Palmöl)
- Proteine: z. B. aus Milch-, Soja-, Hühnereiweiß sowie aus hydrolisiertem Molkeneiweiß oder Casein.
Spezialprodukte hingegen sind diejenigen bilanzierten Diäten, die zusätzlich krankheitsadaptiert bzw. für bestimmte Indikationen ausgewiesen sind. Hier können in der Nährstoffbilanz bestimmte pathophysiologische Umstände berücksichtigt werden. Vollständig bilanzierte Diäten sind im Gegensatz zu ergänzenden bilanzierten Diäten zur ausschließlichen Ernährung des Patienten bestimmt. Bei den bilanzierten Diäten handelt es sich gemäß Diätverordnung um diätetische Lebensmittel, die von Patienten unter ärztlicher Aufsicht aufgrund eines von einer konkreten medizinischen Indikation ableitbaren ernährungsmedizinisch bedingten Nährstoffbedarfs verzehrt werden. Hierzu zählen neben kompletten Formula-Diäten mit einer Nährstoffstandardformulierung als Sondennahrung beispielsweise phenylanlaninfreie Diäten zur Deckung des Eiweißbedarfs von Kindern mit Phenylketonurie oder fettmodifizierte Diäten für Patienten mit Mukoviszidose und COPD.
Moderne Vielfalt
Das aktuell verfügbare Sortiment der Sondennahrungen bietet sehr viele Möglichkeiten der individualisierten Ernährungstherapie; diese Vielzahl kann dabei unter verschiedenen Gesichtspunkten differenziert werden.
Energiedichte. Je nach Energiedichte können hypo-, iso- und hyperkalorische Sondennahrungen unterschieden werden [9]:
- hypo-/niederkalorische Kost: Energiedichte 0,5 bis 0,8 kcal/ml
- iso-/normokalorische Kost: Energiedichte bei 1 kcal/ml
- hyper-/hochkalorische Kost: Energiedichte 1,2 bis 2,5 kcal/ml
Hypo- und normokalorische Diäten werden in der Praxis eher selten eingesetzt; sie sind hier meist Teil einer Kostaufbaustufe für Patienten nach Operationen oder nach einer Karenzphase. Hyperkalorische Diäten dagegen sind besonders geeignet bei Indikationen mit einem hohen Energiebedarf, z. B. bei Mangelernährung oder Katabolie [1]. Aufgrund der hohen Energiedichte kann mit hyperkalorischen Diäten Substratvolumen eingespart und damit auch die Volumenbelastung bei entsprechenden Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) reduziert werden.
Ballaststoffgehalt. Hinsichtlich des Ballaststoffgehalts können ballaststofffreie, -arme und –reiche Sondennahrungen unterschieden werden, wobei im Detail auch noch Unterschiede zwischen löslichen und unlöslichen Ballaststoffen bestehen. Quellen der vorzugsweise verwendeten Ballaststoffe (Pektin, Inulin, Oligofructose) sind Guarkernmehl, Gummi arabicum sowie Hafer- und Erbsenfasern. Standardnahrungen mit niedrigem Ballaststoffanteil (max. 15 g/1000 kcal) sind empfehlenswert für den postoperativen Kostaufbau sowie bei akuter gastrointestinaler Problematik, z. B. im akuten Schub chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Ballaststoffreiche Standardnahrungen dagegen (bis 30 g/1000 kcal) eignen sich für die mittel- und langfristige enterale Ernährung [9].
Lactose-Gehalt.
Neben dem Zusammenhang mit unerwünschten Wirkungen von Lactose im Rahmen einer Lactoseintoleranz beeinflusst der Lactosegehalt von Sondennahrungen auch deren Osmolarität. Bei Lactosehaltigen Diäten muss darauf geachtet werden, dass nicht zu rasch zu große Mengen zugeführt werden, da es je nach Konstitution auch ohne vorbekannte Lactoseintoleranz allein aufgrund des osmotischen Effekts zu Diarrhöen kommen kann. Sondennahrungen mit hohen Lactose-Gehalten (> 300 mosmol/l) sollten daher langsam und in kleinen Portionen verabreicht werden, falls nicht ohnehin grundsätzlich Lactose-arme (< 1 g/100 ml) bzw. Lactose-freie (< 0,01 g/100 ml) Präparate verwendet werden [9].
Beispiele für Standarddiäten
Wenn der Energiebedarf erhöht ist oder die Flüssigkeitszufuhr eingeschränkt werden soll, stehen eine Vielzahl hochmolekularer Standarddiäten zur Verfügung.
- Beispiele für normokalorische Standardiäten sind Cenaman® Standard Neutral, Diasip®, Dolpina® Standard, Ensure® Pulver, Isosource® Standard, Nutricomp® Standard). Beispiele für hochkalorische Standarddiäten sind Cenaman® Drink Energy 2.0, Doplina® Energy Protein MCT, Ensure® Plus Drink, Fortimel Compact 2.4, Fresubin® 2 kcal fibre Drink, Hipp® Trinknahrung mit Milch und Banane, Nutricomp® Drink Plus,
- Gewählt werden kann auch zwischen ballaststofffreien (z. B. Cenaman® Drink Energy 1.5, Ensure® Compact, Fresubin® protein energy Drink, Isosource® Energy) und ballaststoffreichen Standarddiäten (z. B. Cenaman Energy-Fiber Neutral, Dolpina® energy fibre, Ensure® TwoCal, Fortimel® Compact Fibre, Nutricomp® Standard Fibre.
- Auch für Kinder gibt es spezielle Produkte, z. B. Frebini® energy Drink, NutriniDrink® Multi Fibre, Infatrini®, Isosource® Junior Energy.
Neben den üblichen Geschmacksrichtungen wie Banane, Erdbeere, Vanille oder Schokolade gibt es auch herzhafte Geschmacksrichtungen (z. B. Fresubin® Soup, Hipp® Trinknahrung mit Huhn, Resource® Soup).
Beispiele für Spezialdiäten
Nutrison® Concentrated, Fresubin® renal, restoric® nephro intensiv oder Renilon® sind auf die Bedürfnisse bei Niereninsuffizienz abgestimmt, Fresubin® hepa Drink oder Nutricomp® Hepa sind bei Lebererkrankungen geeignet, bei Fettverwertungsstörungen kann z. B. Nutricomp® MCT eingesetzt werden.
Moderne Anwendung
Die Differenzierung zwischen nährstoffdefinierten und chemisch definierten Diäten sollte moderne Praxis sein. Nährstoffdefinierte Formeldiäten sind sogenannte hochmolekulare Sondennahrungen, die sämtliche Nährstoffe in chemisch unmodifizierter Form enthalten; synonym werden sie häufig als „Formeldiät“, „Formuladiät oder „Standardnahrung“ bezeichnet. Die Nährstoffrelation dieser Nahrungen entspricht meist ungefähr der üblichen oralen Ernährung in Form der Ernährungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) oder der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Ihre Verwendung setzt daher eine intakte Digestion und Resorptionsleistung voraus. Die meisten Patienten werden mit diesen Substraten ernährt [9].
Anders aufgebaut sind dagegen die chemisch definierten Diäten [1], die auch unter den Bezeichnungen „niedermolekulare Diät“, „Peptid-Diät“ oder „Oligopeptid-Diät“ vermarktet werden. Kennzeichnend für diese Sondennahrungen sind die chemisch bereits aufgeschlossenen Nährstoffe: Eiweiße liegen hier beispielsweise als Di- oder Oligopeptide vor (zwei bis zehn Aminosäuren), Kohlenhydrate als komplexe Oligosaccharide, und statt langkettiger Fettsäuren sind mittelkettige Triglyceride (MCT-Fette) enthalten. Der Einsatz dieser chemisch definierten Diäten ist nur bei spezifischen Digestions- bzw. Resorptionsstörungen mit relevanter klinischer Manifestation erforderlich.
Empfehlungen für die tägliche Praxis
Moderne enterale Ernährung bedarf zwingend einer qualitätsgesicherten Durchführung, die über eine allein an Energiedichte oder Ballaststoffgehalt orientierte Auswahl hinausgeht. Dies beinhaltet:
- Auswahl der Sondennahrung durch Fachkräfte mit ernährungsmedizinischer (Zusatz-)Qualifizierung
- Differenzierung zwischen Indikationen, Energie- und Nährstoffbedarf und Produktauswahl,
- individuelle Erfassung und Berechnung des Energie- und Nährstoffbedarfes,
- bedarfsgerechte Dosierung,
- systematischer Kostaufbau,
- qualifizierte Schulung von Patienten und Angehörigen in der Handhabung von Sonden und Sondennahrung,
- lückenloses Monitoring inkl. Ernährungstherapeutischer Evaluation. |
Literatur
[1] Kalde S. Enterale Ernährung: Indikationen, Sondierungstechniken, Diätetik, Pflege, 3. Aufl. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH 2002
[2] Heinrich J. Papyros Ebers. Das älteste Buch über Heilkunde. Reimer Berlin 1890
[3] Celsus AC (um 1465): De medicina libri VIII - BSB Clm 69, Florenz. Digitalisat der Bayerischen Staatsbibliothek.
[4] Bundesverband Medizintechnologie e.V. (Hrsg.). Geschichte und Trend in der Medizintechnologie. Conrad Verlag 2004
[5] Anderson AFR. Immediate jejunal feeding after gastro-enterostomy. Ann Surg. 1918):67:565-566
[6] Bäßler, KH, Fekl W, Lang K. Grundbegriffe der Ernährungslehre. Springer Berlin. 1963:133-136
[7] Valentini L et al. DGEM Leitlinie Klinische Ernährung. Terminologie. Aktuel Ernähr Med; 2013;38:97-111
[8] Verordnung über diätetische Lebensmittel (Diätverordnung) DiätV. (Stand: Neugefasst durch Bek. v. 28.4.2005 I 1161; Zuletzt geändert durch Art. 1 V vom 25. Februar 2014 I 218). Internet Mai 2015: www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/di_tv/gesamt.pdf
[9] Höfler E, Sprengart P. Praktische Diätetik. Grundlagen, Ziele und Umsetzung der Ernährungstherapie.: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2012:708–721
[10] National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2006) Nutrition support in adults. 25. Mai 2015, www.bsna.co.uk/documents/ONS%20Policy%20Briefing%20-%20August%202013%20copy.pdf
[11] Druml W et al. AKE-Recommendations for enteral and parenteral nutrition in adults. AKE-Eigenverlag Wien 2008
[12] American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors and Clinical Practice Committee - Definitions of Terms, Styles, and Conventions Used in A.S.P.E.N. Board of Directors 2010. Approved Documents. 25. Mai 2015. www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Home/Guidelines_and_Clinical_Practice/DefinitionsStyleConventions.pdf
[13] Reimer T. Enterale Ernährung. In: Biesalski, H.K. (Hrsg): Ernährungsmedizin. 4. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Thieme. Stuttgart. 2010:858 – 877
[14] Singer P, Berger MM, van den Berghe G et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2009;28:387–400
[15] Lochs H et al. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Clinical Nutrition 2006;25:177-360
Autoren
Prof. Dr. rer. nat. Martin Smollich, Fachapotheker für Klinische Pharmazie, Antibiotic Stewardship-Experte (DGI). 1998 bis 2004 Studium von Biologie und Pharmazie in Münster und Cambridge (UK), 2005 bis 2008 wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universitätsfrauenklinik Münster und Promotion über ein Thema zur experimentellen Pharmakotherapie des Mammakarzinoms, 2009 bis 2013 klinische Tätigkeit und pharmakologischer Konsildienst. Seit 2013 Professor und Studiengangsleiter des Studiengangs Clinical Nutrition/Ernährungsmanagement an der Mathias Hochschule Rheine.
Wissenschaftliche Schwerpunkte:
Klinische Ernährung, Klinische Pharmakologie, Arzneimitteltherapiesicherheit und rationale Antiinfektiva-Therapie.
Dipl. med. päd. Birgit Blumenschein, Diätassistentin, 1988 bis 1990 Ausbildung zur staatlich anerkannten Diätassistentin, 1996 bis 2002 Lehrassistentin an medizinischer Fachschule, Fachbereich Diätassistenz, 1997 bis 2003 Studium der Medizinpädagogik an der Charité in Berlin. Seit 2003 selbstständig tätig in eigener Praxis, seit 2011 wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Mathias Hochschule Rheine, Studiengangskoordinatorin des Studiengangs Clinical Nutrition/Ernährungsmanagement, B.Sc.
Wissenschaftliche Schwerpunkte:
Ernährungsmedizin mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Stoffwechsel und Adipositas; Gesundheitsbildung, Betriebliches Gesundheitsmanagement.
1 Kommentar
Informativ
von Stefan Lück am 26.01.2019 um 10:01 Uhr
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