MM und MA: wie ist der Stand?

Medikationsplan

Die Diskussion um das Thema AMTS wurde im vergangenen Jahr geprägt durch die Frage, welche Rolle Apothekern bei der Erstellung des Medikationplans zugebilligt werden soll. Vom Gesetzgeber wurde festgeschrieben, dass nur der Arzt einen Medikationsplan initiieren darf und aus seinem Budgettopf dafür vergütet wird, während der Apotheker Änderungen ohne Berechnung durchführen soll. Die historische Chance, die pharmazeutische Tätigkeit und Vergütung auf kognitive Leistungen zu transferieren, ist damit von der Politik erneut nicht genutzt worden. Da inzwischen erkennbar ist, dass aufgrund der hohen Abweichungen zwischen den dem Arzt bekannten und den tatsächlich eingenommenen Medikamenten die Einführung des nicht abgestimmten Medikationsplans ab Oktober große Unruhe und Probleme erzeugen wird, muss nun vermieden werden, dass der Apotheker als „Aufhübscher“ eines nur vorläufigen Medikationsplans genutzt wird.

Ausbildung

Unverändert bleibt auch der universitäre Status der Klinischen Pharmazie in Deutschland. Von der Fachgruppe Klinische Pharmazie der DPhG wurde jetzt aber ein ‚Standard im Status quo‘ definiert, der das unterschiedliche Niveau an den Universitäten angleichen soll und unter den derzeitigen Rahmenbedingungen das Bestmögliche zu erreichen versucht. Eine neue, stärker klinisch orientierte Approbationsordnung wird von vielen Hochschullehrern weiterhin sehr kritisch gesehen. Die naturwissenschaftliche Verwurzelung der Pharmazie scheint hier besonders wertvoll in der Vernetzung und Forschung. Vielleicht fehlt aber auch eine konkrete Vorstellung davon, wie ein Übergang gestaltet werden kann. Den Pharmazeuten wird daher Fachwissen um den klinischen Einsatz der Wirkstoffe weiterhin nur begrenzt vermittelt, ein Umstand, der sich spätestens in der Zusammenarbeit mit anderen Heilberuflern rächen kann – dort steht nicht der Wirkstoff an sich und seine Pharmakologie im Mittelpunkt, sondern die Pharmakotherapie. Die Problematik besteht sowohl in der Offizin, im Krankenhaus als auch in der Industrie, wo klinische Expertise jeweils zunehmend gefordert ist. Die pharmakotherapeutische Ausbildung wird damit für viele Pharmazeuten zum Privatvergnügen nach der Approbation. Graduiertenkurse und Fortbildungsprogramme versuchen diese Lücke zu schließen. Intensivere und anspruchsvollere Programme sind hierbei beispielsweise die Kurse des Campus Pharmazie, der Bayerischen Akademie für Klinische Pharmazie oder der neue Masterkurs Klinische Pharmazie der University of Florida für Deutschland. APO-AMTS in Westfalen-Lippe oder ATHINA (in inzwischen fünf Bundesländern eingeführt) ermöglichen den Einstieg ins Thema Medikationsmanagement als Fortbildungsprogramm. Mit der limitierten universitären Implementierung kommt allerdings auch die universitäre Forschung im Bereich Pharmaceutical Care zu kurz und bleibt auf derzeit nur wenige Arbeitskreise beschränkt. Nationale Forschungsergebnisse, die die Standesführung in Verhandlungen mit den Kostenträgern unterstützen würden, sind somit rar und wertvoll.

BAK-Curriculum

Zur Teilnahme an Modellprojekten wurde von der Bundesapothekerkammer inzwischen ein Curriculum erarbeitet. Es umfasst acht Zeitstunden Fortbildung und berücksichtigt Grundkenntnisse zur Struktur und Sinnhaftigkeit von Medikationsanalyse und Medikationsmanagement. Mit dieser Fortbildung namens „Medikationsmanagement als Prozess“ wird vor allem vermittelt, welchen Sinn ein Medikationsmanagement haben kann und wie es generell angepackt wird. Dieser Grundkurs zum Medikationsmanagement wird für die Teilnahme an Kammer-initiierten Studien wohl verbindlich sein und in 2016 in den einzelnen Kammerbezirken angeboten werden. Die Programme ATHINA und APO-AMTS berücksichtigen das Curriculum bereits vollumfänglich als Basisschulung und bauen darauf weiter auf.

Implementierung

In vielen Bundesländern werden parallel zu ARMIN bereits weitere Projekte zum Medikationsmanagement durchgeführt. Das erschwert einerseits der ABDA die Koordination und zukünftige Verhandlungen, führt andererseits aber dazu, dass für viele Pharmazeuten eine größere Motivation besteht, sich auf das Thema Medikationsmanagement einzulassen. Einige Projekte wurden schon vor langer Zeit angelegt und tragen nun erste Früchte. Noch ganz frisch ist in diesem Zusammenhang eine Zusammenarbeit zwischen der AOK-Nordwest und der Apothekerkammer Westfalen-Lippe. Die inzwischen 529 (plus bald 128) APO-AMTS-Manager in 251 zertifizierten Apotheken in Westfalen-Lippe werden 2016 jeweils fünf Medikationsanalysen durchführen und erhalten dafür eine Vergütung in Höhe von je 80 Euro. Evaluiert wird das Projekt, das schon sehr nah an einer Implementierung ist, von der Universität Bonn im Arbeitskreis Prof. Dr. Ulrich Jaehde. In der Umsetzung befindet sich auch das Greifswalder Medikationskonsil, bei dem das Medikationsmanagement vom Arzt angeordnet wird. Hier ist der Gedanke der interprofessionellen Zusammenarbeit sehr schön in die Grundstruktur eingebaut, der Apotheker wird wie ein Fachkollege zu Rate gezogen.

Dennoch sieht das ACCP Verbesserungspotenzial, besonders in der Anzahl derjenigen Patienten, deren Versicherungsstatus eine Vergütung eines Medikationsmanagements zulässt. Im stationären Bereich hat sich in den USA ein Schlüssel von einem klinischen Pharmazeuten auf Station pro zehn Ärzte bewährt und etabliert. Der somit inzwischen massive Einsatz von Pharmazeuten in US-Krankenhäusern beruht vor allem auf Studien, die Kosteneinsparungen bei gleichzeitiger Qualitätsverbesserung nachweisen konnten – eine Tatsache, die in den USA seit nunmehr gut 20 Jahren allgemein akzeptiert ist und den Wandel des Berufsbildes wesentlich katalysiert hat [3, 4].

Viel beachtet wurde unter Wissenschaftlern auch eine recht kritische Metaanalyse von Viswanathan et al. zu den Effekten eines Medikationsmanagements im niedergelassenen Bereich [5]. Bemängelt wird hier die geringe Vergleichbarkeit von Studien, sodass für fast alle Endpunkte nach diesen Ergebnissen kaum oder nur sehr schwache Evidenz besteht. Etwas besser bewerten Viswanathan und Kollegen allerdings die Evidenzlage zu Kosteneinsparungen durch ein Medikationsmanagement. Auch die Therapiequalität, gemessen mittels MAI-Score, wird als höher beurteilt. Es wird empfohlen, die nationalen Besonderheiten in zukünftigen Studien stärker zu berücksichtigen und durch Maßnahmen im Studiendesign die Poolbarkeit der Studiendaten zu gewährleisten.

Ein ‚Update‘ gab es auch zum Cochrane Review von Cooper et al. über die AMTS-Evidenz. Unverändert werden hier bestimmte MAI-Score-basierte Studien als methodisch günstig beurteilt und mit Evidenz versehen [6].

Maes et al. entwickelten 2015 ein angepasstes Klassifikationssystem für arzneimittelbezogene Probleme (ABPs) in der Schweiz [7]. Es beinhaltet die fünf Hauptdomänen detektiertes Problem, Art des Problems, Grund der Intervention, durchgeführte Intervention und Ergebnis der Intervention. Ein besonderer Schwerpunkt wird bei den Subdomänen auf die Interventionen gelegt. In 2016 wird allerdings auch mit der Version 7 der Klassifikation der ABPs des Pharmaceutical Care Networks Europe (PCNE) gerechnet, die sich aktuell in der Evaluationsphase befindet und nicht mehr abwärtskompatibel zur Version 6.2 sein wird. Version 7 soll als Gerüst für verschiedene Länder- und Setting-spezifische Besonderheiten flexibler sein.

Spezialisten im Bereich Medikationsmanagement und HIV wird eine Studie von Ramos et al. interessieren, die Datenbanken für Medikationsinteraktionen verglichen hat [8]. ­Interaktionen spielen in der Medikationsanalyse der HIV-Therapie eine bedeutende Rolle. Auch Roblek et al. beschäftigen sich mit verschiedenen Software-Anbietern zur Detektion von Interaktionen [9]. Beim typischen Medikationsmanagement älterer multimorbider Patienten besteht allerdings die Gefahr des „Overreportings“ von therapeutisch irrelevanten Interaktionen, sodass die Details nur bei besonderen Patientengruppen von Bedeutung sein dürften.

Pourrat at al. beschäftigten sich mit der Rolle der öffentlichen Apotheke bei Patienten mit reduzierter Nierenfunktion [10]. 40% der arzneimittelbezogenen Probleme konnten von den Pharmazeuten identifiziert werden. Gleichzeitig konnte gezeigt werden, dass bei 260 von 1297 eingenommen Arzneistoffen eine Dosisanpassung aufgrund der Nierenfunktion erforderlich war. Dieses Ergebnis unterstreicht die Forderung, dass im Medikationsprozess älterer Patienten dem Pharmazeuten die Serumkreatinin-Werte zugänglich gemacht werden sollten, dies liegt sowohl im Interesse des Behandlers wie des Patienten.

Ganz aktuell wurde eine sehr interessante Studie von Chau et al. aus den Niederlanden veröffentlicht [11]. Gemessen wurde die Akzeptanz der vom Pharmazeuten vorgeschlagenen Interventionen in einer Medikationsanalyse durch den Verschreiber. Umgesetzt wurden 47% der Empfehlungen zum Absetzen eines Wirkstoffes, 37% zum Ansetzen eines Wirkstoffes und 43% zur Dosisänderung. Positiv auf die Akzeptanzergebnisse dürfte sich die bereits etablierte Struktur der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern in den Niederlanden ausgewirkt haben. Eher negativ wirkte sich vermutlich die Berücksichtigung einer sehr großen Zahl an Pharmazeuten aus.

AMTS-Forschung in Deutschland in 2015

Obarcanin et al. konnten in der DIADEMA-Studie den Nutzen einer pharmazeutischen Intervention in der Therapie des jungen Typ-1-Diabetikers aufzeigen [12]. Der HbA_1c-Wert verbesserte sich in der Studie. Die Intervention berücksichtigte verschiedene AMTS-Aspekte und in besonderem Maße auch die Patientenschulung. Hervorzuheben war hierbei auch die enge Kooperation mit den Diabetologen.

Anhand der Daten aus dem APO-AMTS-Projekt in Westfalen-Lippe wurde von Waltering et al. die Stimmigkeit der Medikationspläne überprüft [13]. Bei lediglich 6,5% der untersuchten Patienten gab es keine Unterschiede zwischen Medikationsplan und tatsächlicher Anwendung. Eine alarmierende Zahl, die eigentlich dazu führen müsste, dass der Apotheker beim Medikationsplan stärker berücksichtigt wird. Pauly et al. aus dem Arbeitskreis von Prof. Dr. Kristina Friedland konnten in 2015 zeigen, dass sich eine Medikationsanalyse in Verbindung mit interprofessioneller Kommunikation bei psychiatrischen Erkrankungen positiv auf die Adhärenz auswirkt [14]. Ebenfalls im Erlangener Arbeitskreis wurde von Wolf et al. der Einfluss einer Medikationsanalyse auf die Qualität der medikamentösen Therapie untersucht [15]. Bezogen auf psychiatrische Erkrankungen konnte die Therapiequalität, gemessen mittels MAI-Score, signifikant verbessert werden. Die Studie fand im stationären Umfeld statt. Abgeschlossen wurde im Jahr 2015 auch die WestGem-Studie zum interprofessionellen Medikationsmanagement im ambulanten Bereich [16]. Auch hier konnte die medikamentöse Therapiequalität (MAI-Score) signifikant gesteigert werden. Gleichzeitig nahm die Zahl an arzneimittelbezogenen Problemen deutlich ab. In der Studie wurde auch die interprofessionelle Zusammenarbeit geprüft. Trotz durchaus vorhandener Skepsis wurden über 50% der pharmazeutischen Empfehlungen von den Allgemeinärzten angenommen, auch in der Einzelbetrachtung häufiger als in der oben erwähnten Studie von Chau et al. in den Niederlanden [11]. Mithilfe einer weiteren Datenanalyse zur Patientenselektion wurde auch geprüft, welche Patienten besonders vom Medikationsmanagement profitierten. Hier ließ sich eine Korrelation zur Anzahl der eingenommenen Medikamente und zur Abweichung im Medikationsplan feststellen, nicht aber zu anderen Parametern wie Alter und Morbidität. Die Ergebnisse sind zur Veröffentlichung eingereicht. In Bezug auf die Forschung zum Medikations­management war 2015 somit ein besonders gutes Jahr. ­Effektivität, Umsetzbarkeit und Patientennutzen eines Medikationsmanagements konnten für Deutschland sowohl krankheitsübergreifend wie auch bezogen auf spezielle Indikationen gezeigt werden. Gleichzeitig ist die interprofessionelle Akzeptanz sehr ermutigend.

Blick in die Nachbarländer und aktuelle Trends

Derzeit besteht der deutliche Trend, Maßnahmen zur Erhöhung der Arzneimittelsicherheit und zur Verbesserung der Therapiequalität gemeinsam mit elektronischen Telematik-Lösungen einführen zu wollen. Einen solchen Ansatz verfolgt auch der Innovationsfonds des BMG, die ABDA arbeitet intensiv an Telematik-Lösungen. Grundvoraussetzung für die elektronische Abstimmung ist allerdings, dass es einen einheitlichen Standard für alle Softwarehäuser von Ärzten, Apothekern und Krankenhäusern geben muss. Die Verknüpfung beider Aspekte ist zwar sinnvoll, da allein für den Abgleich beim Medikationsplan (Medication Reconciliation) als Bestandteil einer Medikationsanalyse eine gemeinsame Plattform viele Vorteile bietet. Allerdings verzögern die Probleme, die mit dem Setzen digitaler Standards verbunden sind, auch die Einführung von AMTS-Maßnahmen, die bereits seit Jahren umsetzbar wären. In Schweden wurde z. B. schon 2001 eine nationale Datenbank eingeführt, in die für alle Patienten aller Apotheken der damals noch monopolistischen, staatlichen Apoteket sämtliche arzneimittelbezogenen Probleme nach der Westerlund-Klassifikation eingegeben wurden [17]. Über Jahre wurde so ein umfangreicher Datensatz aufgebaut, der bis heute für Forschung und Wissenschaft zur Verfügung steht und der den Pharmazeuten in der Offizin weiterhin als Information in der Patientenberatung dient, auch wenn die Nutzung nach der Liberalisierung des Apothekenmarktes 2011 für die Apotheken Schwedens nicht mehr obligatorisch ist. Seit dieser Zeit werden in Schweden auch bereits erweiterte Medikationsanalysen vom Typ 2a (gem. ABDA/PCNE-Definition) durchgeführt. Das Generieren und Auswerten von Sekundärdaten ist ein nationaler Trend, der also schon zahlreiche Vorläufer im Ausland hat. In den letzten 15 Jahren führten dann die meisten europäischen Nachbarn Medikationsanalysen in der Regelversorgung ein. In der Schweiz wurden kognitive Leistungen der Pharmazeuten bereits in den 1990er-Jahren anerkannt, weiterentwickelt und abrechenbar gemacht [18]. Neben der Medikationsanalyse, dem sogenannten Polymedikationscheck, werden dort als Pharmaceutical-Care-Leistungen z. B. auch:

• ein Interaktions- und Reichweitencheck,
• eine Arzneimittelprüfung z. B. auf Kontraindikationen,
• eine AMTS-relevante Kontaktaufnahme mit dem Arzt und
• Adhärenz-steigernde Maßnahmen wie Blistern oder Stellen bei Patienten mit Polymedikation und chronischen Erkrankungen

separat vergütet [18]. Voraussetzung ist die Absolvierung eines speziellen Ausbildungsprogramms und die verpflichtende Teilnahme an fortlaufender, lebenslanger Fortbildung (CME). In Slowenien und Polen ist eine Medikationsanalyse seit 2016 als pharmazeutische Leistung abrechenbar. In Slowenien ist die Durchführung hierbei an eine klinische Spezialisierung gebunden. Auch in vielen anderen Ländern ist die Ausführung einer Medikationsanalyse an vorbereitende Qualifikationen gekoppelt. Elektronische Gesundheitskarten werden von den Patienten in vielen Ländern bereits genutzt. Aufbauend auf die Studienergebnisse und den internationalen Trend kann davon ausgegangen werden, dass der Aspekt der interprofessionellen Kooperation beim Medikationsmanagement in Zukunft immer weiter an Wert gewinnen wird. Zukünftige Modelle sollten neben dem Arzt auch andere Gesundheitsprofessionen als Kooperationspartner berücksichtigen.

In Deutschland befinden wir uns in einem Stadium, in dem die Beteiligung der Krankenkassen und eine elektronische Vernetzung aller Beteiligten für eine zeitgemäße Implementierung gefordert wird. Nachdem im Gegensatz zum europäischen Trend kognitive pharmazeutische Leistungen hierzulande kaum berücksichtigt wurden, ruht die Hoffnung einer pharmazeutischen Beteiligung nun auf der Einführung eines komplexen Systems mit mehreren Beteiligten und einer Datenlösung. Da ein Medikationsmanagement als Regelleistung derzeit in Deutschland noch nicht implementiert ist, setzen sich immer mehr und immer größere Modellprojekte durch, die anstelle einer offiziellen Lösung durchgeführt werden und einerseits einen sanften Einstieg ermöglichen, andererseits auch die Risiken eines Misserfolges bergen. So bekommt ARMIN inzwischen durch verschiedene weitere Projekte Gesellschaft. In 2016 ergibt sich für immer mehr Pharmazeuten die Möglichkeit, sich ins Medikationsmanagement einzubringen, eine Botschaft, die im Zusammenspiel mit der hohen Akzeptanz in der Ärzteschaft durchaus optimistisch stimmt. In den 1990er-Jahren ist die Umsetzung der Implementierung der Pharmaceutical-Care-Leistungen in Deutschland gescheitert. Die Umsetzung des Medikationsmanagements befindet sich hingegen nunmehr auf der Zielgeraden. Es bleibt zu hoffen, dass auch andere kognitive Leistungen der Pharmazeuten in Forschung und Ver­gütung zunehmend berücksichtigt werden und dass der Patientennutzen weiterhin in den Fokus der Bemühungen gestellt wird. |