Wenn TNF-Hemmer unwirksam sind

Das Ziel der Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist es, die Erkrankung in eine dauerhafte Remission zu bringen. Sollte trotz konsequenter Therapie mit zwei konventionellen Basistherapeutika (z. B. Methotrexat) weiterhin eine aktive Erkrankung bestehen, ist der Einsatz von TNF-Blockern indiziert. Systematische Analysen von Infliximab, Adalimumab und Etanercept zeigten vergleichbare Wirksamkeit, und auch die neueren Inhibitoren Golimumab und Certolizumab pegol scheinen vergleichbar effektiv.

Strategie ändern oder nicht?

Bei Nicht-Ansprechen auf eine TNF-Behandlung haben sich vermutlich neutralisierende Antikörper gebildet. Da es sich bei TNF-Therapeutika um Substanzen mit unterschiedlicher molekularer Struktur handelt, kann es sinnvoll sein, bei Unwirksamkeit eines TNF-Inhibitors erfolgreich auf einen anderen zu wechseln. Doch auch Genvarianten des TNF-Moleküls oder des TNF-Rezeptors scheinen das Ansprechen auf eine Therapie zu beeinflussen, weshalb möglicherweise doch eher ein anderes therapeutisches Target gesucht werden sollte.

Dieser Frage ging nun eine multizentrische, randomisierte klinische Studie nach und untersuchte im Zeitraum von 2009 bis 2012 mit 300 Rheuma-Patienten, die trotz einer Anti-TNF-Therapie keine ausreichende Besserung der Symptomatik erfuhren, ob es eine 52-wöchige Behandlung mit einem anderen TNF-Inhibitor oder einem Biological ohne Anti-TNF-Aktivität (z. B. Abatacept, Rituximab, Tocilizumab) vermag, die individuellen Beschwerden zu lindern [1]. Das Ansprechen auf die Therapie (nach 24 Wochen als Primärziel) wurde nach Klassifikation der European League Against Rheumatism (EULAR) evaluiert. Die Entscheidung, welche Therapie dem Patienten zukommt, wurde dem behandelnden Arzt überlassen (nicht verblindet), womit die Wirksamkeit und Sicherheit unter alltäglichen Bedingungen untersucht werden sollten.

Es zeigte sich, dass 69% der Probanden der Nicht-TNF-Gruppe gegenüber 52% der Zweit-TNF-Behandelten nach 24 Wochen eine gute bis moderate EULAR-Antwort erzielten, wobei sich dieser Trend auch nach einem Jahr bestätigte und mehr Patienten aus der Gruppe ohne Anti-TNF-Behandlung eine geringe Symptomatik aufwiesen (41% vs. 23%; Odds Ratio [OR] 2,26; p = 0,003). Somit scheint ein Wechsel der Medikation auf ein Biological mit anderem therapeutischem Target sinnvoller, als weiterhin auf eine Anti-TNF-Behandlung zu setzen, so die Autoren der Studie.

Mehr Auswahl

Da die Anzahl an Biologicals gegen rheumatoide Arthritis wächst, stellt die Auswahl der geeigneten, patientenindividuellen Therapie mittlerweile eine besondere Herausforderung dar. Vergleichsstudien wie diese sind daher besonders wertvoll, wobei vor allem das pragmatische Studiendesign eine Gegenüberstellung der Effekte unter nicht-kontrollierten Bedingungen erlaubte. Dabei konnten jedoch noch nicht die Wirksamkeit und Sicherheit der einzelnen Vertreter miteinander verglichen werden, weshalb noch weitere klinische Studien nötig sind, um relevante Handlungsempfehlungen zu präzisieren. |