Strikte Fristen auch für Kassen

Seit Anfang 2013 steht in § 13 Abs. 3a SGB V, dass eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antrags­eingang zu entscheiden“ hat. Doch wie genau müssen die Kassen diese Frist nehmen?

Zwei verschiedene Landessozial­gerichte (LSG) hatten hierzu unterschiedliche Auffassungen vertreten. Konkret ging es um zwei Frauen, die nach vorausgegangener massiver Gewichtsabnahme bei ihrer Kasse beantragt hatten, die Kosten einer Bauchhautstraffung zu übernehmen. In beiden Fällen hatte die Kasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist reagiert und dann die Leistung verweigert. Während das LSG für das Saarland der Meinung war, die Kasse müsse für die Operation bezahlen, nahm es das LSG Nordrhein-Westfalen mit den Fristen nicht auf den Tag genau und verneinte den Anspruch der Frau.

Das BSG hat nun im saarländischen Sinne entschieden – und das Urteil aus NRW aufgehoben. Das heißt: Entscheidet eine Kasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, kann die versicherte Antragstellerin die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Kasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind. Die schriftlichen Urteilsgründe liegen noch nicht vor. |