Auf ein neues Fundament stellen

Ein Krebspatient ist schwer krank, wird möglicherweise bald sterben und möchte, solange es geht, in der Geborgenheit seines familiären Umfeldes leben, bevorzugt also eine ambulante gegenüber einer stationären Versorgung. Natürlich möchte er ohne Abstriche die beste zur Verfügung stehende medizinische und pharmazeutische Versorgung. Diese Wünsche sind nicht weiter verwunderlich und von jedem nachvollziehbar, der sich nur einmal die Mühe macht, sich vorzustellen, selbst Patient zu sein.

Was müsste wer tun, um diesen Wünschen nahezukommen?

1. Klare, für alle transparente Festlegung der ärztlichen und medikamentösen Therapien, deren Kosten von den Krankenkassen übernommen werden.

2. Stärkung der ambulanten, wohnortnahen, onkologischen Versorgung durch Förderung onkologischer Praxen in der Fläche.

3. Soweit nötig: Erweiterung der Arzneimittel-Fachinformationen durch klare Angaben über Haltbarkeits- und Stabilitätsdaten, sowohl in Bezug auf angebrochene Originalpackungen als auch auf zubereitete, applikationsfertige Infusionsbeutel. Vorgaben der Hersteller zur Vermeidung thermischer und mechanischer Belastungen beim Transport der Endprodukte sind zu ergänzen.

4. Strikte Einhaltung und Kontrolle der pharmazeutischen Rahmenbedingungen durch die herstellende Apotheke/den Herstellbetrieb bzw. durch die zuständigen Aufsichtsbehörden.

Die Punkte 1 und 2 sind dabei gesamtgesellschaftliche/politische Aufgaben, während sich 3 und 4 eigentlich aus der Verantwortung der jeweilig Handelnden ergeben. Sollte diese Verantwortung weiterhin nicht wahrgenommen werden, muss der Gesetzgeber im Patienteninteresse handeln.

Letzten Endes gelten ausschließlich die Haltbarkeits- und Stabilitätsangaben der Fachinformationen, weil nur so der Hersteller in der Haftung für die Wirkung seines Produktes bleibt. Solange diese Angaben fehlen oder unvollständig sind, gewährleisten nur möglichst kurze Transportwege (ohne thermische und mechanische Belastung) und möglichst geringe Zeitspannen zwischen Herstellung und Anwendung eine optimale Wirkung.

Zentrale Versorgung nicht möglich

Aus dieser patientenorientierten Argumentation ergibt sich automatisch die Forderung nach einer Stärkung der dezentralen Versorgung. Transporte von applikationsfertigen Infusionslösungen, die deren Stabilität und damit deren Wirksamkeit beeinträchtigen können, sind auf 30 km zu beschränken. Die Versorgung kann durch ein Netzwerk vieler kostengünstiger, kleiner Reinräume mit gleichzeitiger Verbesserung der Qualität bewerkstelligt werden. Ziel sollte sein, dass auf Kreisebene mindestens eine Apotheke über einen Reinraum verfügt, was deutschlandweit etwas mehr als 400 Reinraumlabore erfordern würde. Damit können auch steigende Anforderungen erfüllt werden, wenn beispielsweise in Zukunft nicht nur onkologische, sondern auch rheumatologische, gastroenterologische, gynäkologische und urologische Praxen eine versorgende Apotheke brauchen werden. Da eine Zentralisierung der Versorgung dieser Indikationen nicht möglich sein wird, müssen jetzt die Weichen politisch und gesetzgeberisch endlich in die richtige Richtung gestellt werden.

Welche Finanzierung ist möglich?

Bisher wurde definiert, was im Interesse einer optimalen Patientenversorgung liegt. Ausgehend von diesem Qualitätsstandard, dessen Einhaltung allein Ausgaben rechtfertigt (warum sollten Qualitätsmängel oder Sicherheitslücken finanziert werden?), ist es nun notwendig, die Kostenseite zu betrachten. Dazu sind die relevanten Bereiche exakt zu definieren und es ist dabei zu überlegen, wo Kosten gespart werden könnten.

1. Wirkstoffpreise: Sie sind die eigentlichen Preistreiber und bei der jetzigen Gesetzeslage (weitgehend freie Kalkulation bei der Markteinführung neuer Wirkstoffe durch die pharmazeutischen Unternehmer) nur schwer in den Griff zu bekommen. Das mag auch einer der Gründe sein, warum Krankenkassen das Verhandeln der Preise bislang lieber den Apotheken überlassen. Es ist deutlich einfacher, einbehaltene Rabatte zu unterstellen, als diese selbst zu erzielen – besonders bei patentgeschützten Wirkstoffen, die zur Zeit gut 80% des Umsatzes ausmachen. In Zukunft sollte deshalb gerade dieser stets strittige Punkt neu geregelt werden. Eine zufriedenstellende und tragfähige Lösung kann nur in direkten Preisverhandlungen zwischen den Herstellern und den Kostenträgern liegen. Bei der praktischen Durchführung sind dabei zwei Alternativen denkbar:

a) Modell der Wirkstoffausschreibungen: In diesem Modell schreiben die Krankenkassen die Wirkstoffe aus und verhandeln die tatsächlich gezahlten Preise direkt mit den Herstellern (herkömmliches Rabattvertragsmodell). Um das größte Problem der Rabattverträge, die oft mangelnde Lieferfähigkeit der Ausschreibungsgewinner, zu umgehen, sollten die Rabattverträge als Open-House-Verträge gestaltet werden. Das beugt zusätzlich einer Monopolbildung vor. Als Resultat der Rabattverträge werden die Apotheken keine Rabatte mehr bekommen. Sie rechnen nach Rabattvertragspreisen ab und das Handlings­risiko für die Arzneimittel verbleibt bei ihnen. Die Apotheken übernehmen also weiterhin die Vorfinanzierung (mit einer entsprechenden Liquiditätsbelastung), zahlen umsatzbezogene Kammerbeiträge und haften für Lagerverluste (Verfall nicht retournierbarer Ware, Preisverfall etc.). Dieses Risiko kann in diesem hochpreisigen Segment nicht gänzlich ohne Aufschlag übernommen werden. Hier wäre deshalb der übliche 3%ige Aufschlag durchaus angemessen. Sollte das nicht gewünscht werden verbleibt alternativ:

b) Kommissionsmodell: Die herstellenden Apotheken werden von den Herstellern (oder über Großhändler) auf Anfrage mit valutierter (z. B. über 6 Monate) Ware versorgt. Die Apotheken rechnen über ihre Rechenzentren den Arbeitspreis personenbezogen ab und übermitteln dabei die verwendeten mg-Mengen Wirkstoff (inkl. Verwurf und PZN-Nummer). Die Rechenzentren geben die abgerechneten Wirkstoffmengen der jeweiligen Apotheke sowohl an die betroffene Krankenkasse als auch unter Angabe der Krankenkasse und der abrechnenden Apotheke an die Hersteller weiter. Die Hersteller buchen die verbrauchte Wirkstoffmenge vom Apothekenbezugskonto ab und stellen über die gleiche Menge der jeweiligen Krankenkasse eine detaillierte Rechnung. Preis Verhandlungssache. Nicht verbrauchte ganze Packungen können und müssen von der jeweiligen Apotheke vor Ablauf der Valuta fristgerecht retourniert oder bezahlt (weiter valutiert) werden. Die Apotheke muss nicht vorfinanzieren, zahlt keine umsatzbezogenen Kammerbeiträge und haftet nur für grob fahrlässige Beschädigung der Ware, hat aber sonst kein Handlingsrisiko.

2. Herstellungskosten: Zu ihrer Bestimmung sind Vollkostenanalysen notwendig, die alle Kosten im Zusammenhang mit der Herstellung erfassen. Die bisher einzige Publikation zu diesem Thema stammt vom Autor (Pharmazeutische Zeitung 30/2008: S. 64ff) und wurde vor Umsetzung der neuen ApoBetrO veröffentlicht. Sie ergab einen Wert von knapp 80 Euro, der wegen der gestiegenen Anforderungen und Kosten auf ca. 120 Euro pro Beutel angehoben und indexiert (automatische Anpassung an die Steigerung der Lebenshaltungskosten) werden sollte. In diesem Betrag sind Personal-, Raum-, Betriebs-, Wartungs- und Investitionskosten miteingerechnet. Dieser Preis ist für die Herstellung unter Reinraumbedingungen für jeden Infusionsbeutel, unabhängig vom Inhaltsstoff, gleich und als Vergütung für die Dienstleistung prinzipiell unverzichtbar. 


3. Bau und Betrieb der Reinräume: Dieser Bereich wird letztlich und wohl auf absehbare Zeit in der Verantwortung der jeweiligen Apotheke bleiben. Allerdings wird es notwendig sein, dass sich beispielsweise die Hersteller von Reinräumen, Isolatoren und Werkbänken Gedanken über ihre Preispolitik machen und preisgünstige Komplettlösungen auf den Markt bringen, die trotzdem alle qualitativen Anforderungen erfüllen. Einen Markt dafür könnte es geben …

Verhandelbar ist eigentlich nur Punkt 1. Dienstleistung und Baukosten sind zu bezahlen. Ihre Höhe muss angemessen sein, sonst wird zuerst die Versorgungsqualität leiden und dann die Versorgung selbst. Wirkstoffpreise sind hingegen Marktpreise, die sehr stark schwanken können und vom Verhandlungsgeschick der Käufer abhängen. Die Krankenkassen vertreten Millionen Mitglieder und tausende potenzielle Patienten. Sie haben das Verhandlungsmandat. Sie können das Verhandlungsziel, ihr bevorzugtes Abrechnungsmodell, wählen.

Kein Platz mehr für Ausreden

Wahrscheinlicher, weil leichter und schneller umzusetzen, ist das Rabattvertragsmodell (1a). Aus Sicht der Apotheken zukunftsfähiger könnte aber das Kommissionsmodell (1b) sein, dessen detaillierte Ausarbeitung und Umsetzung zwar einige Anschubkosten erzeugen würde, das aber auch als ein Modell für andere Abrechnungsbereiche dienen könnte. Auf diese Weise könnten sich Apotheken wieder verstärkt um die heilberuflichen Belange ihrer Arbeit kümmern und würden vom finanziellen Druck der steigenden Arzneimittelpreise und damit der Krankenkassen weitgehend befreit. Sie würden im Prinzip nur für ihre Dienstleistung bezahlt.

Für den Krebspatienten hätte diese Neustrukturierung den Vorteil, dass die Therapien, die er im gesellschaftlichen Konsens bezahlt bekommt, ohne Wenn und Aber, nach den gültigen pharmazeutischen Regeln, bei Bedarf und wohnortnah hergestellt werden. Der Patient wird entsprechend seiner Grunderkrankung optimal und human versorgt und die Kosten für diese Versorgung werden zwischen den großen Playern, den Pharmakonzernen und den Krankenkassen (im Verbund mit dem Gesetzgeber) vereinbart. Alle Zahlungen wären für die Kassen transparent und kontrollierbar. Die Zeiten der Ausreden über die Ursachen der Kostenexplosion wären vorüber und die systemimmanenten Sicherheits­lücken beseitigt – ganz im Sinne des Krebspatienten. |