Therapien im Gespräch

Kinderwunsch und Verhütungsmethoden

Wichtige Beratungsthemen im „Babyboom“-Jahr 2017

eda | 2017 erlebte Deutschland einen „Babyboom“. Das Thema Kinderwunsch hat für die Beratungstätigkeit in der Apotheke viele Facetten – auch unabhängig vom aktuellen Trend. Zyklusstörungen oder ein ausbleibender Eisprung können den Paaren einen Strich durch die Rechnung machen. Aber auch Erkrankungen, wie die Endometriose, spielen natürlich eine Rolle. Und dann gab es auch Neuigkeiten von der „Pille für den Mann“.

Schwangerschaft in Sicht?

Nicht nur die Geburtenrate sondern auch das Durchschnittsalter der Frauen steigt seit einigen Jahren in Deutschland: Aktuell liegt es bei der ersten Schwangerschaft bei etwa 30 Jahren. Immer mehr Risikofaktoren werden bekannt, die von den Frauen in der Phase vor und während der Schwangerschaft möglichst abgestellt werden sollten. Selbstverständlich muss auf Rauchen und Alkohol verzichtet werden, ein normales Körpergewicht ist erstrebenswert. Schon mit Absetzen der Kontrazeption sollte die Folsäuresupplementation beginnen. Weitere Empfehlungen sind, den Impfschutz mit dem Haus- oder Frauenarzt zu überprüfen und gegebenenfalls zu aktualisieren. Gegen Diphtherie und Tetanus, aber auch Röteln, Varizellen und Masern muss eine Immunisierung gewährleistet sein. Durch Katzenkot, aber auch durch nicht ausreichend erhitztes Fleisch (auch in Form von Rohwurst, Salami, Schinken) besteht die Gefahr einer Infektion. Wer die Infektion schon durchgemacht hat, besitzt schützende Antikörper. Risikoreich ist dagegen die Erstinfektion in der Schwangerschaft. Daher sollte die Frau auf engen Kontakt mit Katzen und den Genuss von rohem Fleisch verzichten.

Eine gezielte Schwangerschaftsplanung betrifft vor allem Frauen mit chronischen Erkrankungen. Sei es eine Hypertonie, ein Diabetes mellitus oder eine chronische Polyarthritis – mit dem behandelnden Fach- oder Frauenarzt sollten frühzeitig die notwendigen Details besprochen werden. (DAZ 21, S. 48)

Für Paare mit Kinderwunsch oder auf der Suche nach der passenden Verhütungsmethode kann die Apotheke eine wichtige Anlaufstelle sein.

Wenn der Eisprung ausbleibt

Ovarielle Störung, wie die An- oder Oligoovulation, können dazu führen, dass es mit dem Kinderwunsch nicht klappt. Neben einer gestörten Ovarialfunktion können auch Störungen der hypothalamisch-hypophysären Achse ursächlich hierfür sein. Amenorrhoe sowie Zyklen, die kürzer als 21 Tage oder länger als 35 Tage sind, können Hinweis auf einen fehlenden Eisprung sein. Findet kein Eisprung statt, bleibt der Anstieg der Basaltemperatur um den Zeitpunkt des Eisprungs aus. Wegweisend sind aber letztlich Hormonbestimmungen im Blut sowie die Untersuchung per Ultraschall. Von der WHO wurden ovarielle Störungen in drei Typen klassifiziert:

WHO Typ I – Die hypogonadotrope, hypogonadale Oligo- oder Anovulation ist mit fünf bis zehn Prozent aller ovarieller Störungen eher selten. Typisch: Sie geht oft einher mit Gewichtsabnahme, intensiver sportlicher Betätigung oder auch Essstörungen.
WHO Typ II – Die Dysfunktion der hypothalamisch-hypophysären Steuerung der Ovulation mit einer normal estrogenen Oligo- oder Anovulation ist mit 70 bis 85% am häufigsten. Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) und Prolaktin sind normal. Häufig steckt bei diesen Frauen ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) hinter der Fertilitätsstörung. Das luteinisierende Hormon (LH), das für die Produktion der männlichen Hormone im Eierstock verantwortlich ist, ist erhöht.
WHO Typ III – Bei einer hypergonadotropen, hypoestrogenen Anovulation sind Frauen mit vorzeitiger Menopause oder iatrogener Schädigung der Ovarien betroffen. Auch eine ovarielle Endometriose oder ein Zustand nach Beckenbestrahlung gehören in diese Kategorie.

Die Letrozol-Monotherapie sowie die Kombination aus Clomifen plus Metformin waren wirksamer als eine Clomifen-Monotherapie. Die Wahrscheinlichkeit von Mehrlingsschwangerschaften war unter einer Fertilitätsbehandung mit Letrozol oder Metformin niedriger als unter einer Monotherapie mit Clomifen. Bei Frauen aus der WHO-Gruppe II wird Clomifen denn auch als First-line-Behandlung empfohlen. In Deutschland sind weder Letrozol noch Metformin für diese Indikation zugelassen und müssen wenn, dann off label eingesetzt werden. Als Zweitlinien-Therapie bei Frauen mit Clomifen-resistentem polyzystischem Ovarialsyndrom wird ein „laparoskopisch ovarielles Drilling“ empfohlen. Dabei werden auf der Oberfläche des Ovars Stichelungen mit Laser oder Elektrokoagulation gesetzt und so der Eisprung angeregt. (DAZ 21, S. 45)

Wann kommt die „Pille für den Mann“?

**Den Schwarm ausdünnen.** Mit einer Testosteron-Gestagen-Spritze wird versucht, die Spermienzahl im Ejakulat deutlich zu senken. Doch bei einem von zehn Männern funktioniert das nicht. „Das ist einfach zu viel“, so der Studienleiter.

Seit mehr als 50 Jahren sind hormonelle Kontrazeptiva für die Frau verfügbar. Eine vergleichbare Verhütungsmethode für den Mann konnte sich bisher nicht bis zur Marktreife durchsetzen.

2009 wurde 320 gesunden Männern im Rahmen einer internationalen Studie 200 mg Norethisteron enanthat plus 1000 mg Testosteron undecanoat intramuskulär injiziert. Das Ziel: Die Reduzierung der Spermienkonzentration im Ejakulat auf unter eine Million pro Milliliter – eine Menge, die in der Regel für eine Befruchtung nicht ausreicht. Studienleiter Professor Dr. Michael Zitzmann vom Centrum für Reproduktionsmedizin und Andrologie am Universitätsklinikum Münster war zunächst optimistisch, doch dann scheiterte die Studie und wurde vorzeitig abgebrochen: „Bei 90 Prozent der Männer hat es funktioniert, aber zehn Prozent, das ist einfach zu viel.“

Darüber hinaus ließen eine Vielzahl von Nebenwirkungen, teilweise schwerer Ausprägung, Zweifel an der Sicherheit der Hormonspritze aufkommen. Bei fast jedem zweiten Probanden trat Akne auf (45,9%). Auch Lokalreaktionen an der Einstichstelle waren häufig (23,1%). Etwa zehn bis 15% der Männer litten zudem unter Stimmungsschwankungen, darunter Depressivität und Libidoschwankungen. 20 Männer brachen die Studie vorzeitig ab. Einer von ihnen entwickelte eine schwere Depression, die vermutlich auf die Hormonbehandlung zurückzuführen war. Ein Studienteilnehmer beging vier Wochen nach seiner dritten Hormonspritze Suizid, jedoch versicherte die Familie, dass dieser persönliche Gründe hatte.

„In den nächsten Jahren ist nicht mit einer Markteinführung zu rechnen, allerdings aber mit Resultaten weiterer Studien, die zurzeit laufen und die offensichtlich vielversprechend sind, auch was geringere Nebenwirkungen betrifft“, sagt Zitzmann. (DAZ 1, S. 32)

Gewebe auf Abwegen

Die Endometriose ist gekennzeichnet durch das Vorkommen von Schleimhaut-ähnlichem Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle. Zu den Leitsymptomen der Erkrankung gehören Schmerzen und Infertilität. Schätzungen zufolge sind etwa zehn bis 15% aller Frauen im gebärfähigen Alter betroffen. Die Frauen sind hierdurch zum Teil erheblich in ihrer Lebensqualität eingeschränkt. Aufgrund unterschiedlicher Organmanifestation und Schweregrade hat die Endometriose eine vielschichtige Symptomatik.

Eine kausale Therapie der Endometriose existiert nicht, da die genaue Pathophysiologie der Erkrankung bis heute nicht abschließend geklärt ist. Entsprechend stehen auch keine Präventivmaßnahmen zur Verfügung. Die Therapie erfolgt symptomorientiert und umfasst operative, medikamentöse und komplementäre Behandlungsansätze, die separat oder in Kombination eingesetzt werden.

Für eine gesicherte Diagnose ist die histologische Abklärung erforderlich. Diese erfolgt im Rahmen einer Laparoskopie (endoskopische Untersuchung der Bauchhöhle), welche den Goldstandard in der Diagnostik und auch Therapie der Endometriose darstellt. Bei Patientinnen mit asymptomatischer Endometriose ohne Kinderwunsch sind chirurgische oder medikamentöse Maßnahmen nicht zwingend erforderlich. Die interdisziplinäre Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose beinhaltet neben Empfehlungen zur hormonellen und operativen Therapie auch Hinweise zu psychosomatischen Therapien sowie Informationen zu alternativen Therapieverfahren. Die Laparoskopie gilt nicht nur als Goldstandard in der Diagnosestellung, sondern ist als laparoskopische Chirurgie auch Therapie der Wahl. Zu den medikamentösen Therapien gehören:

Gestagene
kombinierte orale Kontrazeptiva
GnRH-Analoga
Analgetika
Kombinationen hieraus

In Fällen von extensiver Endometriose kann nicht immer eine vollständige Resektion erreicht werden. Selbst bei erfolgreicher Therapie erleiden 37 bis 75% der Frauen nach fünf Jahren ein Rezidiv. (DAZ 27, S. 44) |

DAZ 2017, Nr. 52, S. 72, 28.12.2017

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